20 AÑOS DE TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD: NUEVAS GUÍAS, SEMAGLUTIDA ENTRE LOS MAYORES AVANCES

Hace dos décadas, la atención para la obesidad basada en la evidencia estaba en sus primeras etapas. El campo estuvo a menos de una década del descubrimiento de la leptina en 1994, una hormona que regula el almacenamiento de grasa y se ha relacionado con el desarrollo de la obesidad. En ese momento, la comunidad de atención médica en general no reconocía la obesidad como una enfermedad, y la atención basada en la evidencia era extremadamente limitada.

“Había poco que ofrecer a los pacientes más allá del asesoramiento”, dijo a Healio Scott Kahan, MD, MPH , director del Centro Nacional para el Peso y el Bienestar, miembro de la facultad de la Escuela de Salud Pública Johns Hopkins Bloomberg y miembro de la Junta Editorial de Endocrine Today. “Incluso con la consejería que estábamos haciendo, parte de ella fue muy buena y parte no fue tan buena. No teníamos la base de evidencia muy sólida que tenemos ahora para respaldar las estrategias que se usaban en ese entonces”.

Hoy en día, la perspectiva sobre la obesidad ha cambiado drásticamente. La obesidad ahora es vista como una enfermedad por la mayoría en la comunidad de atención médica, y las pautas son abundantes, con múltiples organizaciones profesionales que han publicado recomendaciones sobre el tratamiento. En 2021 se aprobó un nuevo medicamento, semaglutida de 2,4 mg una vez a la semana (Wegovy, Novo Nordisk), con una eficacia superior en comparación con sus predecesores. La evidencia que respalda la cirugía bariátrica es mucho más sólida, y el procedimiento ahora se considera una opción de tratamiento más convencional. A pesar de todos estos avances, aún queda trabajo por hacer. Aunque existen más herramientas para tratar la obesidad, los proveedores han luchado para ayudar a los pacientes elegibles a acceder a la cirugía bariátrica o a tomar medicamentos, incluso cuando las tasas de obesidad continúan aumentando.

“La epidemia de obesidad no ha disminuido en absoluto”, Caroline M. Apovian, MD, codirectora del Centro para el control del peso en la división de endocrinología, diabetes e hipertensión del Brigham and Women’s Hospital, y miembro de la junta editorial de Endocrine Today, le dijo a Healio. “Los medicamentos, la dieta y el ejercicio, los programas de medicamentos para la obesidad y la cirugía bariátrica no se han adoptado de manera que detengan la epidemia de obesidad”.

Tratar la obesidad como una enfermedad

Pensar en la obesidad como una opción de estilo de vida en lugar de una enfermedad era más común en la comunidad de atención médica hace 20 años en comparación con la actualidad. W. Timothy Garvey, MD, FACE, MABOM, profesor de medicina en la Universidad de Alabama (UAB) en Birmingham y director del Centro de Investigación de la Diabetes de la UAB, dijo que siempre ha habido un sesgo en torno a las personas con obesidad, y aunque las actitudes han mejorado en los últimos años, un estigma continúa hoy dentro de la comunidad de atención médica, los legisladores y el público en general.

“No solo afecta a los profesionales de la salud y los reguladores, sino que también afecta a los pacientes”, dijo Garvey a Healio. “Internalizan la enfermedad y son estigmatizados por ella. Piensan que es su culpa y tienen que cuidarlo, porque ellos tienen la culpa, y no es algo que deban llevar a su profesional de la salud. Eso impide su bienestar porque todo junto impide el acceso al tratamiento”. Algunas de las actitudes anteriores hacia la obesidad han cambiado en la última década, con más legisladores, proveedores e investigadores que ahora ven la obesidad como una de las principales preocupaciones de salud pública en los EEUU. Una gran parte de este cambio se produjo el 18 de junio de 2013, cuando la AMA emitió una nueva política de salud pública, que establece: “Nuestra AMA reconoce la obesidad como un estado de enfermedad con múltiples aspectos fisiopatológicos que requieren una variedad de intervenciones para avanzar en el tratamiento y la prevención de la obesidad”. Apovian dijo que el reconocimiento de la obesidad como una enfermedad por parte de la AMA fue un punto de inflexión en la forma en que la comunidad de atención médica en su conjunto veía la condición.

“El hecho de que la AMA proclamó la obesidad como una enfermedad rompió el muro para que pudiéramos comenzar a tratarla en lugar de pensar que simplemente podíamos poner a alguien en un programa de dieta y ejercicio”, dijo Apovian. “Habíamos sabido durante bastante tiempo que la obesidad era una enfermedad, pero el hecho de que la AMA la reconociera significaba que el resto de la comunidad médica y las partes interesadas podrían comenzar a reconocerla también”.

Semaglutida un cambio de juego en medicamentos para la obesidad

Hace veinte años, había pocas opciones de farmacoterapia que los proveedores pudieran ofrecer a las personas con obesidad cuando el asesoramiento resultaba inadecuado. Orlistat (Xenical, GlaxoSmithKline), aprobado por la FDA en 1999, fue el único medicamento aprobado para uso a largo plazo en el control de la obesidad. “Orlistat fue el primer medicamento aprobado para uso a largo plazo para el control de la obesidad”, dijo Kahan. “Hasta entonces, todo lo que había en el mercado solo estaba aprobado para uso a corto plazo, y todos esos medicamentos tenían requisitos mucho más bajos para demostrar su eficacia y seguridad antes de que fueran aprobados por la FDA, mientras que ahora el listón es muy alto”. Desde la aprobación inicial de orlistat, la FDA ha aprobado varios otros medicamentos para uso a largo plazo en el tratamiento de la obesidad, incluidos fentermina/topiramato (Qsymia, Vivus), naltrexona/bupropión (Contrave, Nalpropion Pharmaceuticals) y liraglutida de 3 mg (Saxenda, Novo Nordisk). Sin embargo, anotó Garvey, la eficacia de los primeros medicamentos fue limitada, con una pérdida de peso a largo plazo de menos del 10% con cada agente.

La aprobación de la FDA en junio de 2021 cambió la perspectiva de las farmacoterapias para la obesidad. Un agonista del receptor GLP-1, la semaglutida produjo una pérdida de peso que superó a los medicamentos anteriores, y la mitad de los participantes que tomaron el medicamento perdieron un 15% o más de su peso corporal durante 68 semanas, según datos publicados en The New England Journal of Medicine. “Es el primer medicamento para el tratamiento general con entre un 10% y un 20% de pérdida de peso en la mayoría de los pacientes”, dijo Garvey. “Nos permite gestionar activamente la pérdida de peso en un rango en el que podemos mejorar la salud de las personas al prevenir y tratar las complicaciones. Eso impulsará el interés público en el medicamento, y cuando los pacientes quieren algo, los sistemas de atención médica tienden a responder”.

La cirugía bariátrica también se ha convertido en un procedimiento más común para el tratamiento de la obesidad en comparación con hace 20 años. En 2013, la Asociación Estadounidense de Endocrinología Clínica, la Sociedad de Obesidad y la Sociedad Estadounidense de Cirugía Metabólica y Bariátrica publicaron pautas de práctica actualizadas que recomendaban la cirugía bariátrica para todos los pacientes con un IMC de al menos 40 kg/m 2 y aquellos con un IMC de 35 kg/m2 y al menos una comorbilidad, aumentando el número de pacientes elegibles para el procedimiento.

Mejorar el acceso a la atención

Actualmente, existen medicamentos, procedimientos y tratamientos basados ​​en evidencia más efectivos para la obesidad que hace 20 años, pero los profesionales de la salud aún luchan por llevar el tratamiento a más personas. “El tratamiento de la obesidad en general es muy desafiante, en parte porque a menudo no está cubierto por los pagadores”, dijo Kahan. “Hasta 2003, Medicare tenía una política explícita que decía que no se podía considerar la obesidad como una enfermedad o condición de salud. Se consideró un problema cosmético; fue explícitamente excluido de cualquier tipo de tratamiento de Medicare”. Además, pocas aseguradoras de salud privadas cubren los tratamientos para la obesidad, lo que crea disparidades basadas en la capacidad del paciente para pagar la atención de su bolsillo. “Algunas de las aseguradoras privadas cubrirán semaglutida y liraglutida, pero no todas”, dijo Apovian. “Siempre tiene que pasar por una autorización previa. Muchos proveedores de atención primaria no tienen tiempo en su día para hacer las autorizaciones previas porque es muy laborioso. Sin cobertura de seguro, estos medicamentos son muy caros”.

La falta de proveedores de atención médica capacitados en el tratamiento de la obesidad también es un problema.

“No recibimos mucha capacitación sobre la obesidad como enfermedad en nuestras escuelas de medicina u otras escuelas para capacitar a los profesionales de la salud”, dijo Garvey. “Eso está cambiando lentamente, pero lo que se necesitará es que las personas se den cuenta de que se trata de una enfermedad y de todos modos estamos pagando por las complicaciones de la enfermedad”.

Apovian dijo que hay varias formas en que la comunidad de atención médica puede mejorar el acceso a la atención de la obesidad, incluidos los programas de becas para capacitar a los profesionales de la salud en el tratamiento de la obesidad, abogar por una legislación para mejorar el acceso a la atención y educar al público sobre la atención de la obesidad. Sin embargo, quizás el mayor cambio que debe ocurrir es un cambio en la forma en que se aborda la obesidad en la atención primaria. “Va a llevar años crear un cambio de paradigma porque estás tratando de tomar la forma en que se practica la medicina en los Estados Unidos y darle la vuelta”, dijo Apovian. “Los proveedores de atención primaria ahora se ocupan de la hipertensión, la diabetes tipo 2, las enfermedades cardíacas, la apnea del sueño y la artritis. Todas estas condiciones son exacerbadas o causadas por la obesidad. Darle la vuelta significaría que todos los proveedores de atención primaria del país trataran la obesidad primero, y eso no está sucediendo”.

Fuente: https://www.healio.com (15-03-22)