¿INTERVENCIONES EN EL ESTILO DE VIDA O MEDICAMENTOS PARA LA DIABETES TIPO 2?
Las modificaciones en el estilo de vida siguen siendo la base de la terapia para pacientes con diabetes tipo 2, pero en la práctica diaria, rara vez tienen éxito. Al mismo tiempo, se encuentran disponibles opciones de terapia médica altamente efectivas. ¿Deberían los profesionales de la salud simplemente dejar de aconsejar a las personas que coman menos y sean más activas y en su lugar prescribir uno de los medicamentos cada vez más potentes? La opinión de los expertos está ampliamente dividida sobre este tema, como lo demostró el Congreso de Diabetes en Berlín, Alemania.
Las dietas promueven la remisión
Stephan Martin, MD, del Centro de Salud y Diabetes de Alemania Occidental en Düsseldorf, Alemania, está convencido de que la modificación del estilo de vida es indispensable para el tratamiento de la diabetes tipo 2. “Es la oportunidad de superar la diabetes tipo 2 simplemente a través de un cambio en tus hábitos diarios”. Los reemplazos de comidas bajos en calorías han demostrado ser particularmente efectivos. El efecto de estas comidas líquidas se investigó en el Ensayo de remisión de la diabetes (DiRECT) en una población general de 306 pacientes diabéticos obesos y con sobrepeso. De estos pacientes, el 24% logró una pérdida de peso de más de 15 kg, y para el 46%, la diabetes de los pacientes entró en remisión clínica. La remisión clínica se definió como un valor de A1c inferior al 6,5% después de 12 meses sin tomar medicación antidiabética. “En promedio, los pacientes habían tenido diabetes tipo 2 durante 4 años y habían estado tomando a veces dos o tres medicamentos antes del estudio. Todos estos medicamentos se podían suspender porque el valor de HbA1c estaba por debajo del 6,5%”, dijo Martin.
Nuevos diagnósticos, buen pronóstico
De los pacientes que perdieron al menos 15 kg en el estudio, el 86% logró la remisión. “Esto significa que si a alguien se le diagnostica diabetes recientemente, probablemente tenga casi un 100% de posibilidades de alcanzar la remisión, y también de una clara pérdida de peso”, dijo Martin. Entre los pacientes con diabetes tipo 2, se reduce la producción de insulina posprandial . Pero el estudio DiRECT sugirió que si los pacientes pierden peso, se puede lograr una secreción normal de insulina posprandial en 8 semanas.
Despertar las células beta
“Para la diabetes tipo 2, esto depende de si las células beta están rotas o si están en estado de hibernación”, dijo Martin. Durante la “hibernación”, las células beta se desplazan porque el hígado ha alcanzado su capacidad de almacenamiento de grasa y ahora la grasa se deposita en el páncreas, según la hipótesis del grupo de estudio DiRECT. “Un cambio radical en la dieta hace que el hígado pierda esa grasa, aunque no suceda nada más con el tejido adiposo subcutáneo, por ejemplo”, explicó Martin. El grupo de trabajo supone que si se pierde grasa del hígado, también se pierde grasa del páncreas.
Umbral de grasa individual
“Durante mucho tiempo, se pensó que para combatir la diabetes tipo 2 había que perder mucho peso”, dijo Martin. “Pero claramente ese no es el caso. Incluso los pacientes con sobrepeso masivo solo necesitan caer por debajo de su umbral de grasa individual”. Con 306 participantes, el estudio DiRECT fue bastante pequeño. Sin embargo, otros estudios han confirmado los resultados. En el estudio DIADEM-1, realizado por Katar con 147 pacientes, el 61% alcanzó la remisión clínica. Un estudio comparable en Canadá, que se llevó a cabo en farmacias, utilizó un reemplazo de comidas bajo en calorías con un contenido reducido de carbohidratos. Con esta dieta, el 35% de todos los participantes pudieron suspender su medicación para la diabetes después de 1 año.
Los pacientes vuelven a ser tratables
El estudio TeLiPro, que se llevó a cabo en Alemania, incluyó entrenamiento telemédico además de una dieta líquida baja en calorías con contenido reducido de carbohidratos. Los 200 pacientes del estudio habían tenido diabetes tipo 2 durante 11 años en promedio. La intervención se asoció con efectos positivos en A1c, peso, presión arterial, índice de masa corporal, hambre y requerimiento de insulina. “Los pacientes vuelven a ser tratables, incluso si han tenido diabetes durante muchos años”, dijo Martin. No existe un predictor verdaderamente bueno de qué pacientes responderán a una dieta líquida extremadamente baja en calorías y alcanzarán la remisión. “Esto significa que tenemos que ofrecerlo a los pacientes para ver si funciona, y la mayoría lo maneja”, dijo Martin. “Estos pacientes siguen teniendo diabetes tipo 2; no se curan y todavía tienen que seguir adelante. No se los saca del programa de control de la enfermedad”. La diabetes tipo 2 no tiene que ser una calle de sentido único, dijo Martin. “Hay una manera de volver a estar saludable. Pero para que esto suceda, también tenemos que exigir algo a nuestros pacientes”. El reemplazo de comidas bajo en calorías es adecuado para esto, ya que puede conducir a un éxito rápido y visible, lo que a su vez fortalece la motivación de los pacientes.
Enfermedad cardiovascular-renal
Stephan Jacob, MD, diabetólogo de la Práctica de Prevención y Terapia del Instituto Cardiometabólico en Villingen-Schwellingen, tiene una perspectiva mucho más pesimista sobre el potencial de la intervención en el estilo de vida. “La diabetes tipo 2 es más que hiperglucemia. Es una enfermedad cardiovascular y renal que comienza mucho antes del primer diagnóstico de un nivel anormalmente alto de azúcar en la sangre”. Los estudios muestran que los cambios ateroscleróticos se desarrollan principalmente en un momento en que el nivel de azúcar en la sangre no es anormalmente alto. “El 40% de los pacientes ya han desarrollado algunos cambios microvasculares en el momento del diagnóstico”, dijo Jacob. “Y más del 80% de los diabéticos tipo 2 tienen síndrome metabólico”.
Prevención de eventos cardiovasculares
Las personas con diabetes tipo 2 son “pacientes de riesgo absoluto que no viven más debido a una corrección de azúcar en la sangre”, dijo Jacob. Mejorar un factor como la presión arterial o el azúcar en la sangre solo es beneficioso si se previenen los eventos cardiovasculares y renales como resultado y se prolonga la supervivencia. La evidencia de que la modificación del estilo de vida puede hacer esto es extremadamente limitada. En el estudio del Programa de Prevención de la Diabetes (DPP), se observaron efectos beneficiosos sobre la A1c, la presión arterial y el peso después de 18 años, pero no hubo efectos sobre los efectos cardiovasculares ni sobre la mortalidad. Los datos de treinta años del Estudio de resultados de prevención de la diabetes de Da Qing muestran una reducción de los eventos cardiovasculares graves y una reducción de la mortalidad en el grupo de estilo de vida. “Pero primero tienes que vivir tanto tiempo para tener el beneficio”, comentó Jacob. Incluso el estudio con mayores expectativas, el estudio LookAHEAD, no logró demostrar ninguna mejora en los criterios de valoración cardiovasculares graves después de una intervención intensiva en el estilo de vida.
Éxitos claros de la farmacoterapia
En marcado contraste con esto, están las historias de éxito de la farmacoterapia. “Para los pacientes con diabetes tipo 2, los inhibidores de SGLT2 y los agonistas del receptor de GLP-1 han tenido éxito en la prevención de eventos cardiovasculares graves, incluso en la prevención primaria”, dijo Jacob. “A la luz de los datos claros para la intervención médica, no debemos negarles a nuestros pacientes la terapia basada en la evidencia”. Los tiempos en los que se aconsejaba por primera vez a los pacientes que se pusieran a dieta han quedado en el pasado. Sin embargo, tal vez no sea posible obtener este tipo de datos claros para las intervenciones en el estilo de vida, explicó Martin. “Para muchos, simplemente no existe la evidencia requerida, eso es cierto. Pero tampoco obtendremos esta evidencia”. Y agregó: “Los criterios de medicina basada en evidencia que se utilizan en estudios farmacológicos no se pueden transferir a estudios sobre estilo de vida”.
Análisis de “parámetros blandos”
Martin también cuestionó por qué importa “solo la prevención del ataque cardiaco y la prolongación de la supervivencia”. Recomendó que se atribuya mucha más importancia a los “parámetros blandos”. “Si ayudo a un paciente a perder peso a través de una intervención en el estilo de vida, le doy la oportunidad de volver a moverse más, tal vez evitar una operación de rodilla. Eso es mucho más importante para el paciente que vivir dos años más después de 30 años.”
Fuente: https://www.medscape.com, (27-06-22)