NUEVAS PAUTAS SUBRAYAN CUÁN COMPLICADA ES LA OBESIDAD INFANTIL PARA PACIENTES Y PROVEEDORES
La AAP recomienda intervenciones tempranas e intensivas. ¿Puede eso suceder sin promover el estigma? La Academia Estadounidense de Pediatría publicó una nueva guía la semana pasada sobre cómo evaluar y tratar a los niños con sobrepeso u obesos, emitiendo un documento de 73 páginas que argumenta que la obesidad ya no debe ser estigmatizada simplemente como el resultado de elecciones personales, sino entendida como un enfermedad compleja con implicaciones para la salud a corto y largo plazo.
Con base en ese razonamiento, las pautas, la primera actualización del grupo en 15 años, dicen que no hay evidencia para respaldar el retraso del tratamiento para los niños con obesidad con la esperanza de que la superen con la edad. En lugar del enfoque gradual y por etapas recomendado en el pasado, los pediatras y los médicos de atención primaria deben adoptar una táctica más proactiva, ofreciendo referencias inmediatas a programas intensivos de tratamiento de comportamiento de salud y estilo de vida, además de recetar medicamentos para bajar de peso o recomendar cirugía en algunos casos. “Incluso a edades tempranas, la obesidad puede ocurrir y, a menudo, no mejora sin tratamiento”, dijo la Dra. Sarah Hampl, pediatra del hospital Children’s Mercy en Kansas City, Mo., y autora principal de las pautas. Aaron Kelly, codirector del Centro de Medicina de la Obesidad Pediátrica de la Facultad de Medicina de la Universidad de Minnesota, que no trabajó en las nuevas pautas, lo calificó como “un gran cambio”. “A todo el mundo le gusta simplificar lo que es la obesidad”, dijo, “pero no se trata solo de que los niños o sus padres se esfuercen más por comer menos y moverse más”.
Una mirada más cercana a las nuevas directrices
Aproximadamente uno de cada cinco niños en los Estados Unidos entre las edades de 2 y 19 años se ve afectado por la obesidad, lo que significa que tienen un índice de masa corporal, o IMC, igual o superior al percentil 95 para su edad y sexo según las tablas de crecimiento de los CDC. La obesidad infantil también parece haber aumentado durante la pandemia de Covid-19. Aunque la evidencia creciente sugiere que las personas pueden estar saludables con cualquier peso si realizan suficiente actividad física , la obesidad en los niños conlleva riesgos tanto inmediatos como a largo plazo. “Los niños y adultos con obesidad pueden ser metabólicamente saludables, lo que significa que tienen niveles normales de azúcar en la sangre, colesterol, presión arterial y circunferencia de la cintura”, dijo la Dra. Callie Brown, profesora asistente de pediatría en la Facultad de Medicina de la Universidad de Wake Forest, quien no trabajó sobre las pautas. “Sin embargo, estamos viendo cada vez más niños diagnosticados con diabetes tipo 2, colesterol alto y presión arterial alta, y la obesidad es un fuerte factor de riesgo para estas condiciones, tanto en la niñez y la adolescencia como luego, en la edad adulta”.
De acuerdo con las nuevas pautas, el tratamiento conductual más efectivo para los niños con obesidad de 6 años o más es una pronta derivación a un programa intensivo de tratamiento de salud conductual y estilo de vida. Estos programas, cuyo objetivo es brindar atención sin prejuicios, a menudo se basan en centros médicos académicos, hospitales comunitarios o clínicas de tratamiento de la obesidad. Reúnen a una variedad de especialistas, incluidos nutricionistas, fisiólogos del ejercicio y trabajadores sociales, que enseñan educación física, organizan demostraciones de cocina y brindan otros programas. La AAP recomienda que los niños y sus familias reciban al menos 26 horas de asesoramiento personal en el transcurso de tres meses o más.
Pero las pautas también reconocen que hay una escasez de este tipo de programas en todo el país, y que participar en ellos requiere un tiempo sustancial y un compromiso financiero que no es realista para muchas familias. La Dra. Hampl dijo que ella y sus coautores habían debatido si incluir una intervención que podría no ser accesible, pero finalmente decidieron hacerlo, ya que el papel de la AAP es recomendar el mejor tratamiento respaldado por evidencia.
“Eso es lo que respalda la evidencia”, dijo el Dr. Hampl. “Esperamos que el acceso, los pagos, los otros problemas que sabemos que deben abordarse se presenten, pero tenemos que liderar con la evidencia, porque eso es lo que nos encargaron hacer”. Junto con las recomendaciones sobre los programas de tratamiento del comportamiento, la nueva guía de la AAP respalda los medicamentos para la pérdida de peso y la cirugía para un subconjunto de niños con obesidad. Los pediatras deben hablar con las familias sobre los medicamentos para bajar de peso además de las intervenciones conductuales para niños a partir de los 12 años, dice el grupo, mientras que los adolescentes con obesidad severa (definida como un IMC igual o superior al percentil 120 para su edad y sexo) deben ser evaluados para una posible cirugía de pérdida de peso.
Las recomendaciones sobre medicamentos y cirugía han generado muchas discusiones en las redes sociales y cierto grado de controversia. Algunos expertos en salud de los adolescentes han advertido que este tipo de intervenciones pueden ser dañinas, señalando que el uso de medicamentos contra la obesidad en niños todavía es relativamente nuevo, mientras que la cirugía requiere un compromiso a largo plazo con requisitos nutricionales estrictos. “La cirugía bariátrica es una buena intervención para algunos pacientes, por ejemplo, pacientes con complicaciones médicas como diabetes tipo 2 o enfermedad del hígado graso no alcohólico”, dijo la Dra. Katy Miller, directora médica de medicina adolescente en Children’s Minnesota. “Pero es una cirugía muy seria que conlleva un profundo impacto para el resto de la vida del paciente”.
La Dra. Mona Amin, una pediatra de Florida que no trabajó en las pautas, cree que parte del “alboroto” en torno a los medicamentos y la cirugía se debe a un malentendido de que la AAP está promoviendo estas intervenciones agresivas como un primer paso. “De hecho, y realmente quiero aclarar esto, cuando lees todo, están tratando de idear un plan multidisciplinario para los médicos para que tengan opciones”, dijo el Dr. Amin. “No abogan por la cirugía o la medicación como primera línea”.
Por qué es tan complicado tratar a los niños con obesidad
En sus esfuerzos por ser más proactivos y holísticos en el tratamiento de la obesidad infantil, la AAP reconoció el papel que los pediatras y otros proveedores de atención primaria han desempeñado en la promoción del sesgo por el peso. El grupo insta a los pediatras a examinar y abordar sus propias actitudes hacia los niños con obesidad. Recomienda, entre otras medidas, que los médicos utilicen el lenguaje de la persona primero (es decir, decir “un niño con obesidad” en lugar de un “niño obeso”) y que reconozcan la complejidad de la obesidad. “Los médicos no son inmunes al sesgo social por el peso que prevalece en nuestra cultura”, dijo Rebecca Puhl, profesora y subdirectora del Centro Rudd para la Política Alimentaria y la Salud de la Universidad de Connecticut. “El sesgo de peso rara vez, si es que alguna vez, se aborda en la formación de la escuela de medicina”.
En relación con esto, la continua dependencia de la AAP en el IMC es preocupante para algunos, ya que puede ser un mal predictor de la salud metabólica individual y puede ser estigmatizante. “Ojalá la AAP no hubiera usado el IMC como marcador”, dijo el Dr. Amin. “El IMC no tiene en cuenta la salud de un niño. Solo está mirando números”. La Dra. Amin tiene muchos pacientes con índices de masa corporal relativamente altos que están “siguiendo muy bien” sus percentiles de crecimiento, dijo, comiendo una dieta variada y haciendo suficiente actividad física. Simplemente tienen cuerpos más grandes. El Dr. Jason Nagata, especialista en medicina adolescente del Hospital Pediátrico Benioff de la UCSF en San Francisco, dijo que era importante recordar lo delicadas que pueden ser las conversaciones médico-paciente sobre el peso y el cuerpo. También expresó su preocupación de que prácticas como el uso del lenguaje de la persona primero, si bien son importantes, no son suficientes.
“Como especialista en trastornos de la alimentación, ahora recibo tantas referencias con la misma historia: un adolescente que anteriormente tenía sobrepeso u obesidad recibió una recomendación de su pediatra o de sus padres para perder peso, y lo llevaron al extremo”, Dr. Nagata dicho. Ha trabajado en estudios que muestran que los comportamientos alimentarios desordenados como el ayuno o los vómitos son comunes en los niños con obesidad. Incluso si los padres y los médicos tienen cuidado de usar el lenguaje de la persona primero y centrar las discusiones en la salud, no en el peso, es posible que un niño solo escuche “me estás diciendo que estoy demasiado gordo, que necesito perder peso”, advirtió. El Dr. Miller se hizo eco de esa evaluación y dijo que “hablar sobre el peso” puede hacer que los niños tengan trastornos alimentarios. “Lo que temo es que estamos proponiendo estrategias de tratamiento que son costosas, no están fácilmente disponibles y, en la mayoría de los casos, no tienen éxito, incluso en las mejores circunstancias”, dijo. “Al mismo tiempo, estamos preparando a los niños para una relación desafiante con sus cuerpos y aumentando los riesgos de otras afecciones médicas graves”.
Qué significan las nuevas pautas para su próxima visita al pediatra
Los expertos dicen que puede tomar tiempo para que las recomendaciones de la AAP cambien la forma en que los pediatras brindan atención día a día. “Lo que sabemos con las guías de práctica clínica es que hay un gran retraso entre el momento en que se publican y el momento en que realmente se adoptan ampliamente en el ámbito de la atención de la salud”, dijo el Dr. Kelly. Aún así, cree que la nueva guía es un paso importante para cambiar la forma en que muchos médicos perciben y tratan la obesidad, y que abre la puerta para que los padres tengan conversaciones francas con sus pediatras si tienen inquietudes sobre el peso de sus hijos. Esas conversaciones deben basarse en una técnica conocida como “entrevista motivacional”, dice la AAP, en la que los médicos hacen preguntas abiertas para comprender mejor la perspectiva de la familia. El Dr. Hampl lo describió como “hablar menos y escuchar más”.
La Dra. Jessica Lin, especialista en medicina de adolescentes y obesidad del Cincinnati Children’s que se enfoca en el tratamiento de los trastornos alimentarios, agregó que los médicos deben hacer todo lo posible para ayudar a los niños a sentir que no están siendo señalados por su peso. Nunca inicia discusiones relacionadas con el peso diciendo que tiene preocupaciones. En cambio, dice algo como: “Hablo de esto con cada uno de mis pacientes”. Ella podría hacer preguntas amplias sobre dónde sienten que podrían hacer cambios para su salud. Si las familias no pueden acceder a un programa conductual intensivo, es posible que los pediatras deban armar un plan de atención. Eso podría significar programar visitas más frecuentes con el niño, dijo el Dr. Brown, o conectar a la familia con los recursos de la comunidad, como parques y programas de recreación o programas de provisión de alimentos. “Las nuevas pautas dejan en claro que los pediatras deben discutir todas las opciones de tratamiento disponibles con las familias, pero las decisiones de tratamiento siguen siendo individualizadas”, dijo. “El tratamiento adecuado para un niño en particular en un momento determinado es una decisión que tendrá lugar entre el niño, su familia y su médico”. “Recuerde que el peso es solo un número y es solo una medida de la salud de un niño”, agregó, “y es posible que el control del peso no sea la mejor opción para ese niño en ese momento”.
Fuente: https://www.nytimes.com (20-01-23)