POR QUÉ “COMER MENOS Y HACER MÁS EJERCICIO” ES UN CONSEJO EFECTIVAMENTE INÚTIL CONTRA LA PANDEMIA DE OBESIDAD
Los expertos piden evitar culpar al paciente, argumentando que se puede reducir a una cuestión de consumo y gasto, y exponen todas las incógnitas científicas que aún rodean el problema. Estudios recientes plantean dudas sobre en qué medida la obesidad se debe a suposiciones comunes como el estilo de vida sedentario.
Durante siglos se ha creído que el sobrepeso era el resultado de una debilidad de carácter (la incapacidad de las personas con obesidad para controlar sus impulsos) y el control del peso, una simple cuestión de aritmética: lo que consumes menos lo que quemas. “Come menos, haz más ejercicio”, reza el dicho popular. Sin embargo, los esfuerzos científicos de las últimas décadas han demostrado que ese remedio puede ser convincente, pero no es una solución. Uno de los descubrimientos más relevantes respecto a la regulación del apetito, que provoca que algunos tengan hambre a todas horas y otros sean ascéticos sin esfuerzo, fue la leptina, la llamada hormona de la saciedad. En una entrevista en EL PAÍS, Jeffrey Friedman, el hombre que descubrió la molécula en 1994, afirmaba que las personas obesas lo son porque comen demasiado, pero se remitía a la pregunta central: “¿Por qué comen demasiado?”.
La leptina es parte del mecanismo molecular que nos indica cuándo comer y cuándo parar, y no todos recibimos las mismas señales. “Nuestro peso está regulado por genes, al igual que nuestra altura. No le pedirías a alguien que mide 6′2″ que mida 6′3″, porque así es como es”, explica Friedman. En las últimas décadas ha aumentado el porcentaje de personas con obesidad y sobrepeso. Aunque algunos puedan sugerir que esta pandemia es un reflejo de una sociedad decadente repleta de individuos sin fuerza de voluntad, los científicos que estudian ampliamente el fenómeno saben que esto no es cierto y que las soluciones están más allá de los proverbios y el sentido común.
En su número más reciente de agosto, Science Magazine publicó un análisis realizado por varios expertos con algunas ideas sorprendentes. A pesar de los importantes avances en nuestra comprensión de la enfermedad, incluido el descubrimiento de la leptina, “existe un consenso limitado sobre las causas” de la pandemia de obesidad, escriben los autores, afirmando que, “aunque a menudo se afirma que el aumento de los estilos de vida sedentarios es una de las principales causa de la pandemia de obesidad, esto de ninguna manera está claro y la evidencia actual no respalda esta conclusión”. John Speakman, uno de los autores del artículo, sostiene por correo electrónico que “los datos muestran que a medida que las personas se vuelven más obesas, se vuelven menos activas, pero el costo de mudarse aumenta”. En última instancia, estos dos factores se equilibran, y cuando se elimina el efecto de la masa corporal de la ecuación, a medida que avanzaba la pandemia, la energía consumida a través de la actividad física ha aumentado ligeramente [desde la década de 1980]”, dice.
No somos como cuentas bancarias
En otro artículo publicado este año, el investigador de la Universidad de Aberdeen (Reino Unido) atribuyó parte del desequilibrio entre el consumo y el gasto energético que provoca la obesidad a una disminución de la tasa metabólica basal, la cantidad de energía gastada en reposo, a lo largo de los últimos 30 años. Una estrategia para combatir la pandemia sería aumentar esta cantidad, pero no está claro qué ha causado la disminución. Los autores especulan que una menor exposición a enfermedades infecciosas puede haber reducido nuestra capacidad de defensa inmune o que los cambios en la dieta, como la reducción del consumo de grasas saturadas, pueden haber tenido algo que ver con ello.
El reconocimiento de la complejidad del problema tiene una consecuencia inicial: un cambio en el tratamiento de los pacientes. “En el abordaje tradicional de la obesidad, cuando se trataba como si fuera una cuenta corriente, con entradas y salidas, se hacía algo que no se suele hacer con otras enfermedades: se echaba la culpa al paciente”, señala Cristóbal Morales, endocrinólogo del hospital Virgen de la Macarena de Sevilla. “Ahora la vemos como una enfermedad social en la que hay una influencia entre los genes y un entorno obesogénico con mucha variabilidad entre las personas”, añade. Décadas de tratar la enfermedad como una cuestión de responsabilidad personal han demostrado que ésta no es la manera de combatir la pandemia.
Trato personalizado
Una segunda consecuencia, quizás a más largo plazo, es el uso de la medicina personalizada en el tratamiento de la obesidad. “Actualmente no hay distinción, y las personas con obesidad se clasifican todas en el mismo grupo y luego, como ocurre con todas las enfermedades, no todos los pacientes responden de la misma manera a diferentes tratamientos”, explica Rubén Nogueiras, investigador de la Universidad de Santiago de Compostela. “Con los nuevos fármacos contra la obesidad, algunos pacientes pierden hasta un 20% de peso, como ocurre con la cirugía bariátrica, otros no responden tan bien y otros no responden en absoluto”, continúa Nogueiras. “El objetivo final es clasificar mejor a los pacientes para poder ofrecer un tratamiento personalizado”, concluye.
Organizaciones como la Clínica Mayo, en Rochester, Minnesota, ya proponen segmentar a las personas con obesidad en cuatro tipos principales. En primer lugar, está el “cerebro hambriento”, influenciado por señales entre el cerebro y el intestino, que requiere una cantidad anormal de calorías para alcanzar la saciedad. En segundo lugar, existe el “hambre emocional”, cuando los alimentos se utilizan para hacer frente a emociones negativas y positivas. En tercer lugar, viene el “estómago hambriento”, cuando la saciedad no dura tanto como debería. Y cuarto, “combustión lenta”, para personas con una tasa metabólica disminuida.
Metabolismo, genes y medio ambiente
Manuel Tena-Sempere, investigador de la Universidad de Córdoba, señala también que los componentes que controlan el peso corporal, como la leptina, no sólo están relacionados con factores que contribuyen a mantener un peso equilibrado. “Se creía que algunas hormonas como la leptina aumentaban casi automáticamente tras la ingestión, pero se ha descubierto que sus niveles están relacionados con aspectos como el placer que se obtiene al comer, y esto explica por qué no todos los individuos siguen los mismos patrones de alimentación. Estos componentes hacen que algunas personas se inclinen a comer de forma más compulsiva”, explica.
Los autores del artículo de la Revista Science alertan sobre otro tipo de simplificación aritmética que puede surgir en el conocimiento sobre la obesidad. Las diferentes formas de gasto energético [actividad física, tasa metabólica en reposo y regulación térmica, con el papel fundamental de la grasa parda] pueden no estar relacionadas entre sí. Por tanto, se pueden sumar y restar como si los cambios que se producen en cada uno de ellos fueran independientes del resto. “El aumento de un aspecto de la producción puede provocar disminuciones compensatorias en otros componentes o cambios en la ingesta”, explican.
En esta enfermedad, resultado de la interacción entre genes y medio ambiente, algunas cuestiones no se comprenden bien, como la capacidad de los alimentos ultraprocesados para impulsarnos a consumir más energía. Algunas combinaciones de nutrientes que no existen en la naturaleza y que reprograman segmentos cerebrales que regulan la motivación y la recompensa conducen a un consumo excesivo, pero los mecanismos implicados no están claros. También se desconoce la influencia de los edulcorantes sobre el aumento de peso y las enfermedades asociadas a la obesidad. “Afectan el metabolismo de la glucosa. Afecta significativamente la sensibilidad a la insulina y favorece la resistencia a la insulina y la aparición de diabetes tipo 2”, afirma Nogueiras.
Compuestos químicos industriales
Otros elementos que se cree que desempeñan un papel en la pandemia de obesidad son los disruptores endocrinos (una gran cantidad de compuestos químicos como el bisfenol A o los PFAS) que se utilizan en envases de plástico, tapas de alimentos enlatados y muchos otros productos. Estas sustancias “alteran la función hormonal y gran parte del peso corporal está regulado por hormonas”, explica Nogueiras. “Algunos disruptores endocrinos también tienen un impacto en las enfermedades asociadas a la obesidad, como la enfermedad del hígado graso o la diabetes. Éste es un ámbito en el que todavía necesitamos aprender más, pero los resultados que están apareciendo apuntan en la misma dirección”, añade. Guadalupe Sabio, investigadora del Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares del Instituto Carlos III de Madrid, coincide: “Los trastornos hormonales son muy importantes. Esto se puede ver en las mujeres durante la menopausia, que cambia dónde se acumula la grasa o si la grasa se va a inflamar”.
Una mayor comprensión del papel de algunos productos industriales en la pandemia proporcionaría argumentos para regular su uso, como ocurre con los alimentos ultraprocesados. Además de aprovechar la eficacia de la cirugía bariátrica o los nuevos medicamentos para la obesidad (los exitosos agonistas del GLP-1), se necesitarán políticas públicas para controlar el problema. Para empezar, Sabio destaca la importancia de “tratar la obesidad como enfermedad y no culpabilizar al paciente”, aunque señala que “no se debe confundir la obesidad como enfermedad con el deseo social de estar delgado”. Por el momento, los gobiernos no creen que la obesidad sea una enfermedad y no están financiando agonistas del GLP-1 para tratarla.
El artículo de Speakman y sus colegas analiza la dimensión social de la enfermedad y describe algunos de los misterios que la rodean. En los países más ricos, los pobres tienen más probabilidades de presentar obesidad que los ricos, pero en los países pobres ocurre al revés. El estrés y el estigma asociados al sobrepeso pueden favorecer la progresión de la obesidad. En este sentido, la obesidad conlleva un importante factor hereditario, debido a la genética, pero también a las condiciones sociales. Tena señala factores como el género: “Históricamente los estudios del metabolismo se han realizado en varones y hemos visto que los factores hormonales son centrales en la predisposición a la obesidad”. Y cree que es vital anticiparse “tempranamente a los riesgos que se heredan de la madre, del padre o del abuelo y que podrían reducirse adoptando medidas preventivas.
A pesar de las numerosas incertidumbres que rodean la mayor pandemia de la era industrial, los expertos coinciden en los considerables avances logrados en los últimos tiempos. Estos avances allanaron el camino para la aparición de fármacos eficaces y ayudaron a ir más allá de enfoques simplistas e inútiles. La responsabilidad individual seguirá siendo importante, como lo es en el tratamiento de cualquier dolencia crónica, pero no debe ser el punto focal. Según datos de la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad, cerca del 80% de los intentos de dietas acaban en fracaso y las cifras pueden ser aún peores si el proceso de seguimiento se realiza a muy largo plazo. Más que pensar que la culpa la tienen las personas que no aplican las soluciones que se les ofrecen, tal vez sea el momento de preguntarnos si realmente entendemos el problema.
Fuente: https://english.elpais.com (18-09-23)