¿POR QUÉ LA OBESIDAD ES TAN DESAFIANTE?

hombre obeso 4Alrededor de un tercio de los estadounidenses viven con obesidad y es la segunda causa de muerte prevenible después del tabaquismo. Sin embargo, muchos médicos se decantan por el tratamiento de las afecciones causadas por la obesidad: diabetes, hipertensión, enfermedad cardíaca, esteatosis hepática y muchos cánceres, en lugar de tratar el problema subyacente.

¿Por qué es la obesidad, en sí misma, tan desafiante y frustrante de abordar en la práctica clínica?

Para responder eso, es importante establecer lo que sabemos sobre la biología y los comportamientos asociados con la obesidad, y clasificar los mitos de la ciencia.

La obesidad se ajusta a la primera ley de la termodinámica, es decir, es el resultado del desequilibrio entre las calorías in y las calorías que sale. Aunque esa simple ecuación sigue siendo cierta, ahora reconocemos la complejidad de la regulación del apetito, los patrones de actividad física, las conductas alimentarias y las consecuencias posteriores asociadas con la obesidad. Por lo tanto, la gestión de un paciente con obesidad requiere un enfoque personalizado que implique muchas permutaciones del refrán tradicional de “comer menos, hacer más ejercicio”.

¿Hay un componente genético?

La obesidad es altamente hereditaria, y los estudios en gemelos respaldan esto. Por ejemplo, los gemelos monocigóticos criados separados tienen pesos corporales más similares a los de sus padres biológicos en comparación con los de sus padres adoptivos con quienes compartían el mismo ambiente. Los estudios de asociación de genoma completo informan un número creciente de alelos asociados con la adiposidad.

Por el contrario, las variaciones genéticas solo han mostrado un tamaño de efecto modesto y, por lo tanto, no pueden explicar completamente la predisposición a la obesidad. Por ejemplo, la masa grasa y el polimorfismo del gen asociado a la obesidad (FTO) afecta la susceptibilidad a la obesidad, pero representa menos del 0,5% de la varianza general en el índice de masa corporal (IMC).

La obesidad en una madre antes de la concepción también aumenta el riesgo en su descendencia de obesidad y otras consecuencias cardiometabólicas. Estos efectos se atribuyen no solo a cambios genéticos sino a cambios genéticos epi (es decir, modificaciones posteriores al ADN que ocurren a lo largo de la vida) que modulan la expresión génica. Y si una mujer obesa tiene una hija que luego se vuelve obesa, estos efectos pueden perpetuarse en la próxima generación, creando un círculo vicioso de obesidad.

Nuestro mundo amistoso para la grasa

Por qué comemos, qué comemos y cuánto comemos están determinados por una serie de factores, como el tamaño de la porción, el sabor, la densidad calórica y el entorno. Las señales periféricas de nuestro intestino y de las reservas de grasa transmiten información en un camino bidireccional hacia nuestro cerebro para decirnos cuándo estamos hambrientos o llenos.

Si bien algunas de estas señales se traducen en toma de decisiones consciente, muchas no lo hacen. Entonces, ¿qué determina cuándo comemos, particularmente cuando la comida siempre está disponible? Hábito, conveniencia, oportunidad, costo y factores sociales.

Los patrones de alimentación se ven afectados por más que el valor calórico y nutricional de los alimentos. Nuestros comportamientos de consumo son impulsados por experiencias previas, el tiempo y los aspectos emocionales y placenteros de comer. Las comidas y bebidas modernas no solo son ultraprocesadas con azúcar y grasa añadidas, sino que también son muy atractivas para muchos de nuestros sentidos, nos seducen a consumir aún más, en la medida en que nos volvemos casi “adictos” a algunos de estos alimentos altamente sabrosos.

A menudo, simplemente no somos conscientes de que estamos comiendo demasiado. Incluso cuando tratamos de contar las calorías en un esfuerzo por controlar nuestro peso, lo subestimamos. Un estudio de Lichtman y colegas [ 1 ] mostró una diferencia de 1000 calorías, en promedio, por día entre la ingesta percibida de un individuo frente a la ingesta real.

Todavía otros factores juegan un papel en la perpetuación de la obesidad. Más que nunca, pasamos más tiempo sentados: horas en nuestros autos que viajan diariamente, horas frente al televisor o la computadora. Con tanta automatización, hacemos poco trabajo físico en el trabajo o por placer. En nuestros hogares, tenemos lavaplatos eléctricos, lavadoras y cepillos de dientes eléctricos que quitan hasta la más modesta actividad física.

Desafortunadamente, a pesar del número de modalidades para tratar la obesidad (manejo farmacológico, tratamiento endoscópico y cirugía), no existe una solución rápida. Incluso con las intervenciones más extremas (es decir, la cirugía de pérdida de peso), sin realizar modificaciones en el estilo de vida, la pérdida de peso no se mantendrá.

¿Por qué perder peso es tan difícil?

Perder peso, y más importante, mantener esa pérdida de peso (dos entidades distintas), exige un compromiso de por vida con las modificaciones del estilo de vida.

Cuando una persona pierde peso, se invocan respuestas adaptativas de las vías metabólica, neuroendocrina y autonómica para restablecer el peso al peso anterior más alto, como por ejemplo:

  • Los niveles de la hormona del hambre, la ghrelina, aumentan con fuerza;
  • Los niveles de leptina, el adipostato clave o supresor de la ingesta de alimentos, caen;
  • La tasa metabólica en reposo (el mayor contribuyente al gasto de energía) disminuye;
  • El músculo esquelético se adapta para ser más eficiente y requiere menos calorías para el mismo trabajo.

Además, a pesar de la adherencia inicial y la disciplina a los cambios en el estilo de vida, la novedad de la pérdida de peso comienza a desaparecer y se establece la “fatiga” conductual. Muchas intervenciones para bajar de peso fallan debido a una duración corta y falta de seguimiento.

La falta de mantenimiento de una dieta se rige por la biología subyacente de una persona que defiende su masa grasa. Solo cuando ese individuo persevere e incorpore cambios de estilo de vida a largo plazo, prevalecerá para mantener el peso.

¿Qué tan importante es el ejercicio?

¿Con qué frecuencia escuchó a los pacientes decir que están ejercitándose vigorosamente en la máquina elíptica y levantando pesas todos los días, pero que no están perdiendo peso?

Aunque es importante moverse más, el ejercicio solo contribuye poco a la pérdida de peso; juega un papel importante en mantener un peso reducido.

El ejercicio ofrece muchos otros beneficios, como mejorar la sensibilidad a la insulina, reducir la presión arterial, redistribuir la grasa (como la grasa abdominal) y mejorar el estado de ánimo y el bienestar, por lo que debe formar parte de cualquier intervención en el estilo de vida. Pero algunos pacientes pueden sentirse aliviados al escuchar que no tienen que concentrarse tanto en el ejercicio.

Aquellos que tienen problemas para comenzar un régimen de ejercicios deben ser alentados a obtener más NEAT (termogénesis de actividad sin actividad física), es decir, parados más que para sentarse, estacionar el automóvil más lejos de la tienda o el lugar de trabajo. Estas actividades pueden contribuir a un aumento modesto en el gasto de energía y son una forma de agregar gradualmente ejercicio.

Tomando un enfoque realista

A pesar de nuestra fisiología resistente, muchos estudios han demostrado que incluso una pérdida de peso modesta puede generar beneficios para la salud y una mayor calidad de vida relacionada con la salud. [ 2 ] Necesitamos desengañar a los pacientes con la mentalidad de “todo o nada” para que cuando experimenten la reincidencia, no se den por vencidos.

En 2012, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. Recomendó que todos los pacientes sean examinados para detectar la obesidad y que aquellos con un IMC mayor de 30 se ofrezcan o se los derive a programas de intervención de estilo de vida de alta intensidad . El equipo de trabajo también encontró que había evidencia adecuada para apoyar el uso de estas intervenciones de alta intensidad para prevenir la diabetes.

Los médicos pueden derivar pacientes obesos a programas que forman parte de una red nacional supervisada por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades como parte del Programa de Prevención de la Diabetes (DPP), que ha informado resultados prometedores en sus primeros 4 años.

El sitio web de DPP brinda información tanto para pacientes como para médicos, incluyendo enlaces para encontrar un programa de estilo de vida en una ciudad en particular, formularios de referencia para médicos e información sobre cómo Medicare le reembolsa para evaluar y derivar a un paciente elegible.

Abordar la obesidad en la práctica clínica es un desafío, pero ni el paciente ni el médico deben desesperar. Necesitamos ayudar a los pacientes a mantenerse motivados y comprometidos ofreciendo apoyo continuo para optimizar el cambio de comportamiento. Necesitamos trabajar con nuestros pacientes para desarrollar un plan de tratamiento con objetivos alcanzables para maximizar el éxito, y reconocer que el plan puede evolucionar con el tiempo y requerir un conjunto diferente de estrategias

Fuente: https://www.medscape.com (01-03-18)

Referencias:

  1. Lichtman SW, Pisarska K, Berman ER, et al. Discrepancy between self-reported and actual caloric intake and exercise in obese subjects. N Engl J Med 1992;327:1893-1898.
  2. Franz MJ, VanWormer JJ, Crain AL, et al. Weight-loss outcomes: a systematic review and meta-analysis of clinical trials with a minimum 1-year follow-up. J Am Diet Assoc 2007;107:1755-1767.