TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD EN ENFERMEDADES MENTALES: ¿ES LA SEMAGLUTIDA UN CAMBIO DE JUEGO?
Probablemente sea justo decir que a la mayoría de la gente le gustaría estar más delgada. Más del 42% de los estadounidenses tienen obesidad y otro 30% está clasificado como con sobrepeso, según las últimas estadísticas de los CDC. El exceso de peso corporal está asociado con muchas enfermedades y juega un papel en la salud mental; ser pesado puede afectar la autoestima. A muchas personas les preocupa que tener exceso de peso las haga menos atractivas para las posibles parejas románticas, y tanto los médicos como los empleadores tratan a las personas con obesidad de manera diferente. Además, en psiquiatría, muchos de los medicamentos que recetamos conducen a un aumento de peso.
En mi práctica clínica, he escuchado cómo los pacientes se culpan a sí mismos por su hábito corporal; muchos no considerarán los tratamientos biológicos porque sienten que sería “hacer trampa” o tomar una salida fácil. A menudo señalan períodos de su vida en los que perdieron peso y creen que deberían poder hacerlo nuevamente, incluso si la pérdida de peso requirió un esfuerzo tremendo, no fue sostenida y ocurrió hace décadas.
Dicho esto, los psiquiatras a menudo nos encontramos en la posición de controlar la obesidad en nuestros pacientes. He dado a los pacientes que ganan peso con los antipsicóticos estimulantes, metformina o he añadido naltrexona a su Wellbutrin (bupropión) para imitar eficazmente un medicamento para perder peso llamado Contrave Creo que los psiquiatras a veces tienen un papel importante en el cuidado de la obesidad, un aspecto de nuestra profesión que a menudo se pasa por alto.
La obesidad es una condición médica tratable
No fue hasta 2013 que la Asociación Médica Estadounidense reconoció la obesidad como una condición médica. En un artículo del New Yorker ese mismo año, “Los medicamentos dietéticos funcionan: ¿por qué los médicos no los recetan?” Suzanne Koven escribió: “… Varios expertos en obesidad me dijeron que se han encontrado con médicos que confían en que simplemente no les agradan las personas gordas y que no disfrutan cuidarlas. Incluso los médicos que tratan a pacientes obesos se sienten estigmatizados: ‘dietista’ no es un término halagador”.
Comer menos, hacer más ejercicio, con una actitud de culpar al paciente, sigue siendo lo que la gente ve como la forma “correcta” de perder peso. El 4 de junio de 2021, la FDA aprobó la semaglutida , un agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón (GLP-1), previamente utilizado para el tratamiento de la diabetes, para su uso como agente de pérdida de peso en pacientes con obesidad o para aquellos con índice de masa corporal superior a 27 si también tienen una comorbilidad relacionada con el peso.
Semaglutide tiene tres nombres comerciales, todos fabricados por Novo Nordisk. La versión en píldora se llama Rybelsus y viene en tabletas de 7 mg y 14 mg. Ozempic está disponible en dosis de 0,5 mg y 1,0 mg y se administra semanalmente mediante inyección subcutánea para la diabetes. La nueva preparación de dosis más alta para bajar de peso, Wegovy, 2,4 mg, también viene como una dosis subcutánea semanal y ahora está disponible por el alto precio de $ 1.400 por mes.
En los ensayos del STEP 1, la dosis más alta de Wegovy se asoció con una pérdida de peso promedio del 14,9% (15,3 kg) durante 68 semanas, más que cualquier otro medicamento de pérdida de peso de agente único en el mercado. Los agonistas del receptor de GLP-1 actúan en el cerebro para disminuir el apetito, ralentizar el vaciamiento gástrico, aumentar la secreción de insulina y estimular la termogénesis del tejido adiposo pardo.
Las drogas psicológicas conducen al aumento de peso
Elaine Weiner, MD, es la directora médica del Programa de Investigación para Pacientes Ambulatorios del Centro de Investigación Psiquiátrica de Maryland, donde trata a pacientes con esquizofrenia. “Casi todos nuestros pacientes aumentan 20 libras o más con las combinaciones de medicamentos que usamos, principalmente antipsicóticos atípicos”, dijo. “El control del peso es difícil para las personas que no tienen problemas de motivación, pero en nuestros pacientes, la falta de motivación es una parte fundamental de su enfermedad, por lo que pedirles que se adhieran a los regímenes de dieta y ejercicio tiene una utilidad limitada.
“Luego, agregue a eso el hecho de que a veces no tienen médicos de atención primaria, y estos problemas de aumento de peso y síndrome metabólico vuelven al psiquiatra. Es un problema realmente grave y necesitamos más tratamientos”. Fatima Cody Stanford, MD, MPH, MPA, es una médico-científica especializada en medicina de la obesidad con una beca en el Massachusetts General Hospital Weight Center y la Escuela de Medicina de Harvard. Ha tratado a miles de pacientes con obesidad, habla internacionalmente sobre el tema de la medicina para bajar de peso y ha publicado más de 100 artículos revisados por pares sobre la obesidad. Hablamos extensamente sobre los cambios recientes en el campo de la medicina de la obesidad y la introducción de los nuevos agonistas del receptor de GLP-1.
“Nosotros, como médicos, hemos aprendido muy poco”, dijo Stanford. “Este mantra de ‘calorías adentro, calorías afuera’ no está funcionando; esto es inexacto y nuestro enfoque en esto ha llevado a un aumento en la obesidad. No todas las calorías se crean de la misma manera, y creo que finalmente estamos comenzando a ver la medicina para la obesidad despegar.” Stanford se apresura a señalar que la obesidad es un problema complejo. Varias hormonas diferentes están involucradas en la regulación del apetito y la saciedad, los alimentos procesados promueven el aumento de peso, el sueño es crucial para la pérdida de peso y el ejercicio ayuda a mantener la pérdida de peso, pero generalmente no es eficaz para promoverla. “Hay muchos factores que contribuyen al almacenamiento de energía”, dijo.
El estimulante fentermina fue aprobado en 1959. La adicción era una preocupación, y luego, en la década de 1990, se usó en combinación con fenfluramina para promover la pérdida de peso, una combinación conocida como fen-fen. La fenfluramina se retiró del mercado en 1997 cuando se descubrió que estaba asociada con hipertensión pulmonar y luego con anomalías en las válvulas cardíacas.
“Esto asustó a bastantes médicos”, señaló Stanford. La fentermina todavía se usa para bajar de peso, ya sea sola o junto con topiramato, como un medicamento combinado llamado Qsymia, apodado phen-top. “Phen-top es lo mejor que tenemos mas cerca a semaglutida, con una pérdida de peso promedio del 8% al 9% del peso corporal. La semaglutida va a ser realmente significativa para las personas que responden, y esto ha sido bastante bien tolerado, el efecto secundario más común son las náuseas”, dijo. Sin embargo, se apresura a notar que no todo el mundo responde a todos los medicamentos. “Utilizo el perfil clínico de cada paciente para determinar qué estrategias y qué medicamentos usar”.
Los cardiólogos entran en juego
Michael Miller, MD, es cardiólogo de la Universidad de Maryland en Baltimore y autor de Heal Your Heart (Rodale, 2014). Está muy entusiasmado con la aprobación de la semaglutida. “Estamos muy emocionados porque finalmente puede usar estos medicamentos sin tener que ser diabético”, dijo Miller. “Estamos esperando los resultados de los ensayos SELECT [Efectos de la semaglutida en la enfermedad cardíaca y el accidente cerebrovascular en pacientes con sobrepeso u obesidad] que analizan a personas que no son diabéticas o que son prediabéticas, para ver los resultados a 5 años con respecto eventos cardíacos.
“Por lo general, los endocrinólogos recetan estos medicamentos, pero los cardiólogos han comenzado a participar desde que los agonistas del receptor de GLP-1 reducen los eventos cardiovasculares”. Miller tiene la esperanza de que este medicamento pueda neutralizar el aumento de peso causado por los medicamentos psicotrópicos. Wegovy se administra mediante una inyección semanal y, al igual que la insulina, es un medicamento subcutáneo que los pacientes se autoadministran. ¿Los pacientes estarán dispuestos a inyectarse un medicamento para bajar de peso? Stanford dijo que aproximadamente entre el 20% y el 30% de sus pacientes dudan cuando sugiere que usen liraglutida, otro agonista del receptor de GLP-1 que está aprobado para la pérdida de peso, y algunos temen mucho a las agujas.
Sin embargo, también señala que durante la pandemia de COVID-19, muchos más pacientes han buscado tratamiento de médicos especialistas en medicina de la obesidad debido a la asociación entre la obesidad y la mortalidad por COVID-19. Los pacientes han estado dispuestos a considerar tratamientos que antes no estaban dispuestos a seguir. Entonces, si la gente está dispuesta a tomar Wegovy y los médicos están dispuestos a recetarlo, ¿lo pagarán las aseguradoras? Al momento de escribir este artículo, el medicamento aún no está disponible, pero Ozempic, el agente de dosis más baja para la diabetes, cuesta entre $ 850 y $ 900 por un suministro de 4 semanas, según el sitio web GoodRx.
La liraglutida (Saxenda), el agonista del receptor de GLP-1 que está disponible actualmente para bajar de peso como inyectable diario, cuesta entre $ 1.300 y $ 1.400 por mes. Estos medicamentos no están cubiertos por Medicare o Medicaid, y Stanford, que conoce bien exactamente qué aseguradoras privadas en Massachusetts reembolsarán y no reembolsarán medicamentos específicos, dijo que se sabe que sus pacientes con cobertura de seguro retrasan la jubilación para poder permanecer sobre los medicamentos más caros.
“Durante los últimos 8 años”, dijo, “la Ley de tratamiento y reducción de la obesidad ha tenido apoyo bipartidista en el Congreso, pero no ha sido aprobada. Aún tenemos la esperanza de que las aseguradoras deberán cubrir los tratamientos médicos y conductuales para la obesidad”. Mientras nuestra sociedad lucha por desestigmatizar tantos trastornos, la obesidad sigue siendo una condición muy estigmatizada, que nuestros pacientes no pueden ocultar y que conduce a muchas otras enfermedades comórbidas. A medida que se aprueben nuevos tratamientos, los médicos podrán ofrecer más. La semaglutida, si está disponible para quienes más la necesitan, podría cambiar las reglas del juego. Para los pacientes que no han tenido éxito con los métodos tradicionales de pérdida de peso, es alentador tener otra opción disponible, una que sea razonable probar antes de recurrir a la cirugía bariátrica. Durante décadas, los psiquiatras se han sentido cómodos prescribiendo tratamientos que conducen al aumento de peso. Ahora, tal vez sea el momento de que también prescriban los que lo previenen.
Fuente: https://www.medscape.com (28-07-21)