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Los proveedores que tratan a personas con diabetes tipo 2 deben adoptar un enfoque centrado en las complicaciones para determinar la farmacoterapia de primera línea, según una declaración de consenso. Se publicó una actualización del algoritmo integral de control de la diabetes tipo 2 de AACE en Endocrine Practice y se discutió durante una charla plenaria en la Conferencia científica y clínica anual de AACE. El algoritmo actualizado incluye dos secciones que se centran en los enfoques centrados en las complicaciones y centrados en la glucosa para el control glucémico de las personas con diabetes tipo 2.

“No se puede adoptar un enfoque único para el manejo de personas con prediabetes y diabetes”, señaló Susan L. Samson, MD, PhD, FRCPC, FACE, presidenta electa de AACE, presidenta de la división de endocrinología, diabetes y metabolismo en el departamento de medicina de la Clínica Mayo en Jacksonville, Florida, a un editorial de Endocrine Today y le dijo a Healio. “Se debe adoptar un enfoque personalizado y específico para el paciente, incluidos los objetivos de control de peso y estilo de vida, la elección de terapias médicas para tratar la glucosa y sus comorbilidades, como hipertensión o dislipidemia”.

Farmacoterapia individualizada con complicaciones CV

Samson dijo que el enfoque centrado en las complicaciones se desarrolló porque una gama más amplia de medicamentos está disponible para las personas con diabetes, lo que brinda a los proveedores una mayor oportunidad de individualizar la atención. “En los últimos años, hemos aprendido que existen opciones específicas de terapias médicas, como para el control de la glucosa, que mejoran los resultados de las complicaciones de la diabetes de los pacientes, incluido el riesgo de accidente cerebrovascular, eventos cardiovasculares o progresión de la enfermedad renal diabética”. dijo Sansón. «Debe considerar cuál es la mejor opción para su paciente que pueda afectar su salud y calidad de vida a largo plazo, e incluso su esperanza de vida».

Irl B. Hirsch, MD, profesor de medicina en la Escuela de Medicina de la Universidad de Washington en Seattle, discutió los nuevos algoritmos al comienzo de una sesión plenaria. El algoritmo centrado en complicaciones se enfoca en personas con diabetes tipo 2 que también tienen enfermedad cardiovascular aterosclerótica, insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular o enfermedad renal crónica. Para adultos con enfermedad cardiovascular aterosclerótica, los proveedores deben comenzar el tratamiento con un agonista del receptor GLP-1 o un inhibidor de SGLT2. Las personas con insuficiencia cardíaca deben recibir un SGLT2, mientras que las personas con accidente cerebrovascular deben recibir un GLP-1 o pioglitazona. Los adultos con CKD deben comenzar la terapia con un SGLT2 o GLP-1.

El objetivo glucémico para adultos con complicaciones debe ser una HbA1c de 6,5% o menos, o entre 7 % y 8 % para aquellos con riesgo de sufrir consecuencias adversas por hipoglucemia o con una expectativa de vida limitada. Si un paciente no alcanza su meta glucémica dentro de los 3 meses, los proveedores deben ajustar la dosis a una dosis máxima tolerada o agregar otro agente. Hirsch señaló que el algoritmo incluye solo objetivos de HbA1c, pero dijo que cree que las métricas de monitoreo continuo de glucosa pueden usarse como objetivos en el futuro. «Mi predicción, en los próximos 3 años, 5 años, es que estos algoritmos no solo analizarán la HbA1c, sino que también analizarán el tiempo en el rango, también para las personas con diabetes tipo 2 que no usan insulina», dijo Hirsch en un presentación. «Es solo cuestión de tiempo antes de que eso también se convierta en un estándar de atención».

Tratamiento con enfoque centrado en la glucosa

Los pacientes que no tienen complicaciones CV o aquellos con complicaciones CV que no pudieron alcanzar su objetivo glucémico con el enfoque centrado en las complicaciones deben ser tratados con el algoritmo centrado en la glucosa. Este enfoque comienza con la intervención en el estilo de vida, el uso de metformina si corresponde y un objetivo individualizado de HbA1c que es similar al enfoque centrado en las complicaciones.

Para la terapia médica, las personas con sobrepeso u obesidad o las personas con un mayor riesgo de hipoglucemia deben recibir un agonista dual de GLP-1 y polipéptido insulinotrópico dependiente de glucosa (GIP)/GLP-1 o un SGLT2. Para adultos con problemas de acceso a medicamentos o costos, se pueden usar agentes genéricos.

“AACE siempre ha presentado el escenario ideal para la gestión basada en la evidencia”, dijo Samson a Healio. «Sin embargo, en los EEUU. y en todo el mundo, existen diferencias en la capacidad de los pacientes para acceder a ciertas terapias médicas, por lo que era importante presentar posibles enfoques de manejo adicionales para los pacientes en esta situación». Los adultos con riesgo de hipoglucemia grave deben recibir insulina basal más insulina prandial o una terapia con GLP-1 o GIP/GLP-1. El algoritmo también proporciona terapias alternativas y medicamentos que no se recomiendan para adultos en cada categoría.

Al igual que con el algoritmo centrado en las complicaciones, el algoritmo centrado en la glucosa recomienda la titulación a la dosis máxima tolerada a los 3 meses si no se ha alcanzado el objetivo de HbA1c. Los proveedores también pueden agregar el mejor agente disponible que no esté en uso. Si aún no se alcanza un objetivo, los proveedores pueden consultar otro algoritmo para agregar o aumentar la terapia con insulina. “El punto de todo esto es que ahora tenemos una estrategia muy específica y está basada en evidencia”, dijo Hirsch durante una presentación.

El documento también incluyó otros puntos de énfasis, incluida la necesidad de incorporar terapias médicas y cirugía bariátrica para perder peso además de la modificación del estilo de vida. Samson dijo que este era un enfoque debido a los desafíos que enfrenta la mayoría de las personas para mantener la pérdida de peso y la reversión de varias comorbilidades con la pérdida de peso. Además, una sección del documento se centró en las recomendaciones de vacunación para las personas con diabetes tipo 2. Samson dijo que AACE ha sido parte de una colaboración de mejora de la calidad con otras seis sociedades profesionales como parte de una subvención de los CDC para mejorar las tasas de vacunación de adultos con enfermedades crónicas. De acuerdo con la declaración de consenso, las personas deben recibir vacunas de acuerdo con el programa de vacunación recomendado por los CDC. El documento también detalla cada vacuna recomendada y cuándo debe recibirse.

Fuente: https://www.healio.com

Referencias:

Samson SL, Vellanki P, Blonde L, et al.  American Association of Clinical Endocrinology Consensus Statement: Comprehensive type 2 diabetes management algorithm -2023 update. Endocrine Practice 29 (2023) 305e340.

Hirsch I. The past, present and future of insulin therapy (and related controversies). Presented at: American Association of Clinical Endocrinology Annual Scientific and Clinical Conference; May 4-6, 2023; Seattle.