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La enfermedad arterial coronaria entre las personas con diabetes tipo 2 puede necesitar un tratamiento más agresivo que en las personas con enfermedad  arterial coronaria que no tienen diabetes. Una nueva declaración científica resume el manejo simultáneo de la diabetes y la enfermedad arterial coronaria y detalla los medicamentos, los procedimientos y las modificaciones en el estilo de vida que pueden reducir el riesgo de ataque cardíaco y complicaciones entre las personas con ambas afecciones.

La diabetes tipo 2 (DMT2) afecta las opciones de tratamiento para pacientes que tienen enfermedad de las arterias coronarias (CAD) y DMT2, según una nueva Declaración Científica de la American Heart Association, publicada hoy en la revista emblemática de la Asociación Circulation. La declaración científica proporciona una visión general de los últimos avances para el tratamiento de personas que tienen CAD y DMT2 y detalla las complejidades de la atención de estas afecciones juntas.

«Estudios científicos recientes han demostrado que las personas con DMT2 pueden necesitar tratamientos médicos y quirúrgicos más agresivos o diferentes en comparación con las personas con CAD que no tienen DMT2», dijo Suzanne V. Arnold, MD, MHA, presidenta del grupo de redacción de la declaración de la revista científica, profesora asociada de medicina en la Universidad de Missouri, Kansas City, y cardióloga en el Saint Luke’s Mid America Heart Institute, también en Kansas City, Missouri.

Cuando una persona tiene DMT2, su cuerpo no puede usar eficientemente la insulina que produce para mantener la glucosa (azúcar en la sangre) a un nivel saludable, y las personas con DMT2 a menudo tienen sobrepeso u obesidad, presión arterial alta y colesterol alto, lo que aumenta aún más el riesgo de enfermedad cardiovascular. Durante muchos años, reducir la glucosa a niveles saludables se consideró el objetivo más importante de la terapia para la DMT2.

«Lo que hemos aprendido en la última década es cómo controlar los niveles de glucosa tiene una gran influencia en el riesgo cardiovascular. Reducir el azúcar en la sangre a un cierto nivel no es suficiente. Ahora hay más opciones para controlar la glucosa en personas con DMT2, y cada  paciente debe ser evaluado por su riesgo personal de enfermedad cardiovascular, accidente cerebrovascular y enfermedad renal. Esta información de salud combinada, así como la edad del paciente, deben usarse para determinar las terapias apropiadas para reducir la glucosa», dijo Arnold.

La metformina es el medicamento más frecuentemente recomendado para el tratamiento inicial para reducir la glucosa en personas diagnosticadas con DMT2. La metformina a veces conduce a una pérdida de peso leve, es al menos neutral en términos de efectos cardiovasculares, es económica y tiene un largo historial de uso y seguridad. Sin embargo, la declaración señala que las últimas investigaciones indican que varias clases más nuevas de medicamentos pueden disminuir la glucosa y reducir el riesgo de enfermedades cardiovasculares.

Los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa (inhibidores de SGLT2), que son medicamentos orales, fueron la primera clase en mostrar claros beneficios en los resultados cardiovasculares. En un estudio reciente de personas con DMT2 y un diagnóstico de enfermedad cardíaca, los investigadores encontraron que los pacientes que toman inhibidores de SGLT2 tenían significativamente menos probabilidades de morir de enfermedad cardiovascular. Tenían un riesgo reducido de insuficiencia cardíaca, menos progresión de la enfermedad renal crónica y también perdieron peso.

Los agonistas del receptor del péptido-1 similar al glucagón (agonistas del receptor GLP-1) son una clase de medicamentos inyectables que reducen la glucosa en la sangre y también pueden causar una reducción de peso. Los resultados de estudios recientes sobre su eficacia en la reducción de enfermedades cardiovasculares han sido mixtos. Sin embargo, se ha demostrado que algunos agonistas del receptor GLP-1 reducen el riesgo de eventos cardiovasculares importantes causados ​​por la acumulación de colesterol en las arterias, como ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares.

Para los adultos mayores, relajar un poco el control glicémico puede ser beneficioso porque puede reducir el riesgo de hipoglicemia, cuando los niveles de glucosa son demasiado bajos. «La hipoglicemia es increíblemente dura para el corazón y debe evitarse especialmente en pacientes de edad avanzada. Debemos asegurarnos de sopesar todas las opciones en consideración de todo el paciente, teniendo en cuenta que lo que puede ser apropiado para un paciente de  60 – 70 años de edad es probable que no sea el mismo que para un paciente de 85 años», dijo Arnold. Con algunos medicamentos, como la metformina, los inhibidores de SGLT2 y los agonistas del receptor GLP-1, el riesgo de hipoglicemia puede reducirse.

Evitar que la sangre forme coágulos también es un objetivo importante del tratamiento de CAD. «La aspirina, que es un anticoagulante, puede ser apropiada para muchas personas con CAD, pero puede no funcionar tan eficazmente en personas con DMT2 y CAD. Por lo tanto, se deben considerar medicamentos antiplaquetarios más nuevos y más fuertes (una forma de anticoagulante). Todos los medicamentos antiplaquetarios aumentan el riesgo de hemorragia, es importante equilibrar el riesgo para cada paciente de una hemorragia aumentada versus el beneficio de reducir la tendencia de la sangre a coagularse», dijo Arnold.

La DMT2 también puede influir en qué tipo de procedimiento de intervención es mejor usar para reabrir una arteria para aumentar el flujo sanguíneo en pacientes indicados. Los estudios han encontrado una mayor reducción en el riesgo a 5 años de muerte, ataque cardíaco o angina recurrente / dolor de pecho cuando los pacientes con DMT2 y CAD se someten a una cirugía de derivación de la arteria coronaria (CABG) para ensanchar un vaso sanguíneo estrecho en lugar de tratar el estrechamiento angioplastia y colocación de stent. En contraste, la ventaja de la derivación sobre la colocación de stent no es tan dramática en personas sin DMT2.

Además, los niveles poco saludables de colesterol, como LDL (colesterol malo) alto, HDL bajo (colesterol bueno) y triglicéridos altos (grasa en la sangre), que son los principales factores de riesgo para CAD, son comunes entre las personas con DMT2. En muchos pacientes, incluso si los niveles de LDL no son excepcionalmente altos, las personas con DMT2 a menudo tienen un tipo de partícula de LDL que es más probable que aumente el riesgo de aterosclerosis, el estrechamiento lento de las arterias que subyace a la enfermedad cardíaca.

La gran mayoría de los pacientes con DMT2 tienen hipertensión arterial. El control de la presión arterial es de importancia crítica en el manejo de la CAD en pacientes con DMT2. «Pueden ser necesarios pasos más agresivos para mejorar los niveles de colesterol en personas con diabetes tipo 2. Las estatinas, la piedra angular de la terapia para reducir el colesterol, pueden aumentar ligeramente los niveles de azúcar en la sangre, sin embargo, la reducción general del riesgo cardiovascular que proporcionan es mucho más beneficiosa. Los cambios del azúcar en la sangre no son una razón para evitar la prescripción de estatinas para personas con DMT2 «, dijo Arnold.

Algunos pacientes con CAD y DMT2 también pueden beneficiarse de la reducción del colesterol con clases adicionales de medicamentos, como inhibidores de la absorción de colesterol oral o medicamentos inyectables más nuevos, que han demostrado ser beneficiosos en personas con diabetes.

«Si bien el tratamiento con medicamentos es muy importante en el tratamiento de personas que tienen DMT2 y CAD, ninguna píldora es un sustituto de un estilo de vida saludable. No importa qué medicamentos nuevos haya, una dieta saludable para el corazón, lograr y mantener un peso saludable, la actividad física regular y el tratamiento de los trastornos del sueño siguen siendo los principales pilares del tratamiento para la DMT2 y las enfermedades cardiovasculares», dijo Arnold.

Fuente: https://www.sciencedaily.com

Referencia: Arnold SV, Bhatt DL, Barsness GW, et al. Clinical management of stable coronary artery disease in patients with type 2 diabetes mellitus: A scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2020 Apr 13:CIR0000000000000766.