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Los ensayos de inhibidores de SGLT2 y agonistas del receptor de GLP-1, tratamientos típicos para la diabetes tipo 2, han demostrado posibles beneficios renales y cardiovasculares, según una declaración científica de la American Heart Association.

Publicado en Circulation, la declaración describe los efectos específicos de la enfermedad renal crónica y CV de los inhibidores de SGLT2 y los agonistas del receptor de GLP-1 en el tratamiento de la diabetes. El grupo de redacción discutió su posible incorporación a un enfoque multidisciplinario del cuidado de la diabetes.

“Ha habido una explosión de datos de alta calidad en el área cardio-renal-metabólico con importantes beneficios para el corazón y los riñones que ofrecen dos agentes antihiperglicémicos más nuevos: los inhibidores de SGLT2 y los agonistas del receptor de GLP-1”, dijo a Healio Janani Rangaswami, MD, FACP , FAHA, presidenta asociada de investigación en el departamento de medicina del Centro Médico Einstein, profesora clínica asociada en el Sidney Kimmel College de la Universidad Thomas Jefferson en Filadelfia y presidenta del comité de redacción de declaraciones. “Estos datos están cambiando la práctica tanto en cardiología como en nefrología y marcan el comienzo de una nueva era de terapias que modifican la enfermedad en las enfermedades cardíacas y renales. Por lo tanto, una declaración científica sobre los beneficios cardiorrenales de estos agentes en pacientes con enfermedad renal es oportuna e importante para resumir la evidencia actual y proporcionar orientación a la comunidad de cardiología / nefrología sobre cómo incorporar estos agentes en las vías de toma de decisiones para el cuidado de estos pacientes de forma multidisciplinaria”.

Protección cardiovascular

Las mejoras en el control de la presión arterial y el volumen asociadas con los efectos diuréticos de los inhibidores de SGLT2 pueden desempeñar un papel en los beneficios específicos del tratamiento de la insuficiencia cardiaca (IC), según la declaración científica. El ensayo DAPA-HF informó de una reducción modesta en el uso de diuréticos con el inhibidor de SGLT2 dapagliflozina (Farxiga, AstraZeneca) agregado a la terapia diurética estándar en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida.

Healio informó anteriormente sobre los resultados primarios de DAPA-HF del Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología de 2019, que demostraron que entre los pacientes con IC, con y sin diabetes, la inhibición de SGLT2 con dapagliflozina redujo el riesgo de empeoramiento de la IC y la mortalidad CV cuando se añadió a terapia diurética estándar.

Otro ensayo aleatorizado (Hallow KM, et al. Diabetes Obes Metab. 2018; doi: 10.1111 / dom.13126) demostró que la diuresis osmótica con dapagliflozina producía una reducción dos veces mayor en el volumen intersticial en comparación con el volumen sanguíneo. Según la declaración, la inhibición de SGLT2 puede reducir selectivamente el volumen intersticial sin una disminución simultánea del volumen sanguíneo.

“La inhibición de SGLT2 es un enfoque molecular particularmente atractivo para tratar la diabetes tipo 2 y la enfermedad renal crónica”, escribió el comité. “La expresión de SGLT2 aumenta en el contexto de la diabetes tipo 1 o tipo 2. La inhibición de SGLT2 aumenta el suministro de sodio, junto con glucosa y cloruro (que acompaña al sodio), a la mácula densa, donde el aumento de la captación de solutos activa la vía de retroalimentación tubuloglomerular para promover la vasoconstricción de las arteriolas aferentes, con una disminución resultante en la presión intraglomerular”.

En el páncreas, la inhibición de SGLT2 confiere un aumento de glucagón, que puede contribuir a una mayor disponibilidad de cetonas, escribió el comité. No está claro si el aumento de cetonas a su vez confiere un uso preferencial por los cardiomiocitos o tipos de células clave en el riñón sobre los ácidos grasos.

El ensayo LEADER, que evaluó los resultados CV en pacientes con diabetes tratados con el agonista del receptor de GLP-1 liraglutida (Victoza, Novo Nordisk) en comparación con placebo, encontró que la incidencia de muerte CV, infarto de miocardio no fatal o accidente cerebrovascular no fatal fue menor entre los pacientes en el grupo con liraglutida (HR = 0,87; IC del 95%, 0,78-0,97). Además, los pacientes con diabetes y enfermedad renal crónica parecían obtener un mayor beneficio del tratamiento con liraglutida (HR = 0,69; IC del 95%, 0,57-0,85) en comparación con los pacientes con mejor función renal (HR = 0,94; IC del 95%, 0,83-1,07).

Además, los hallazgos del ensayo SUSTAIN-6, que evaluó los resultados CV a largo plazo entre pacientes tratados con el agonista del receptor de GLP-1 semaglutida (Ozempic, Novo Nordisk), mostraron una reducción en el resultado combinado de muerte CV, IM no fatal o no fatal y accidente cerebrovascular (HR = 0,74; IC del 95%, 0,58-0,95) en comparación con placebo.

“El ensayo PIONEER-6 demostró no inferioridad con la formulación oral de semaglutida con respecto al resultado primario compuesto de eventos cardiovasculares adversos importantes, así como reducciones de riesgo para componentes individuales”, escribió el comité. “La semaglutida oral se está sometiendo a más pruebas específicas de resultados cardiovasculares en el ensayo SOUL”.

Según la declaración, el análisis del ensayo LEADER encontró una reducción significativa en una combinación de macroalbuminuria persistente de nueva aparición, duplicación persistente de la creatinina sérica, enfermedad renal en etapa terminal o muerte como resultado de una enfermedad renal entre los pacientes que recibieron liraglutida (HR = 0,78; IC del 95%, 0,67-0,92). “Los datos más recientes del ensayo DAPA-CKD, así como el ensayo EMPEROR-Reduced, muestran beneficios en la enfermedad renal crónica y la insuficiencia cardíaca incluso en pacientes sin diabetes”, dijo Rangaswami en una entrevista.

Healio informó anteriormente sobre los resultados del ensayo DAPA-CKD presentado en la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes y el Congreso de la ESC, así como los hallazgos de EMPEROR-Reduced presentados en el Congreso de la ESC.

‘Estándar de cuidado’

“Los inhibidores de SGLT2 ahora son parte del estándar de atención en pacientes con  IC con fracción de eyección reducida (HFrEF) y también tienen beneficios renales protectores secundarios en esta población, mientras que los agonistas del receptor de GLP-1 pueden brindar más protección en pacientes con ECV aterosclerótica”, dijo Rangaswami a Healio. “Los beneficios cardiorrenales de ambas clases de fármacos también se observan en pacientes con enfermedad renal crónica preexistente. Los inhibidores de SGLT2 también han mostrado una reducción en los resultados adversos relacionados con la IC y una disminución de la función renal en pacientes no diabéticos”.

Según un comunicado de prensa de la AHA, el comité recomendó el siguiente enfoque para tratar a los pacientes que pueden beneficiarse de los inhibidores de SGLT2 y agonistas de GLP-1:

• Identifique a los pacientes de manera temprana y continua que pueden beneficiarse de los efectos protectores y preventivos de estos medicamentos.
• Adapte las opciones de medicamentos a cada paciente individual.
• Monitoree y controle la presión arterial alta.
• Identifique los riesgos de hipoglicemia y eduque a los pacientes sobre los signos para que puedan buscar tratamiento.
• Ajuste todos los medicamentos junto con los inhibidores de SGLT2 y los agonistas del receptor de GLP-1 y considere la carga de la polifarmacia, que es común entre los pacientes con diabetes.
• Aconsejar a los pacientes sobre los riesgos y síntomas de la cetoacidosis diabética euglicémica cuando toman inhibidores de SGLT2, que es grave y puede ser mortal.
• Examine y asesore regularmente a los pacientes sobre el cuidado regular de los pies para prevenir úlceras o ampollas que pueden infectarse y llevar a una amputación.

“Todavía necesitamos entender el papel de la terapia combinada con estas dos clases de medicamentos, qué circunstancias y quién se beneficiaría”, dijo Rangaswami en una entrevista. “Necesitamos una mejor comprensión de las características específicas de cada fármaco individual que puedan mostrar diferencias en los resultados cardiovasculares dentro de una clase de fármaco determinada. Finalmente, necesitamos un conocimiento sólido de las barreras existentes para implementar el uso de estos medicamentos en pacientes de alto riesgo en la práctica del mundo real para ver los resultados de los ensayos traducidos a la práctica clínica”.

Fuente: https://www.healio.com

Referencia: Rangaswami J, Bhalla V, de Boer IH, et al. Cardiorenal protection with the newer antidiabetic agents in patients with diabetes and chronic kidney disease. Circulation. 2020 Sep 28;CIR0000000000000920.