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La reducción de la presión arterial, conocida por prevenir las complicaciones vasculares de la diabetes tipo 2, también puede detener la aparición de la diabetes en sí, aunque los efectos varían según la clase de fármaco antihipertensivo, según muestran los resultados de un nuevo metaanálisis. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) y los bloqueadores del receptor de angiotensina II (BRA), los llamados bloqueadores del sistema renina-angiotensina (SRA), mostraron la asociación más fuerte con los efectos preventivos, mientras que, por el contrario, los betabloqueantes y los antihipertensivos diuréticos tiazídicos se relacionaron con un mayor riesgo de diabetes de nueva aparición.

“Este estudio sugiere que la reducción de la presión arterial puede ayudar a prevenir la diabetes, además de sus efectos beneficiosos bien establecidos en la reducción de los eventos cardiovasculares”, escriben Milad Nazarzadeh y sus colegas de Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration en su artículo publicado en The Lancet. “Los diferentes efectos de las clases de fármacos apoyan la toma de decisiones para la elección de fármacos antihipertensivos de acuerdo con el perfil de riesgo de un individuo”, señalan Nazarzadeh, de Deep Medicine, Oxford Martin School, Universidad de Oxford, Reino Unido, y sus colegas.

“En particular, [los inhibidores de SRA], los inhibidores de la ECA y los BRA deben convertirse en los fármacos de elección cuando el riesgo clínico de diabetes es motivo de preocupación, mientras que los betabloqueantes y los diuréticos tiazídicos deben evitarse siempre que sea posible”, añaden. En un editorial adjunto, Matthew A. Cavender, MD, MPH, y Robert C. Wirka, MD, de la Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill, están de acuerdo en que los nuevos hallazgos, junto con la mayor parte de la evidencia previa, apuntan a un importante papel de los fármacos inhibidores de RAS en la prevención de la diabetes. “Sobre la base de la evidencia acumulada, incluidos los resultados de estos análisis, el control de la presión arterial, en particular con la inhibición de RAS, debe considerarse como una posible estrategia para reducir el riesgo de desarrollar diabetes”, escriben. Señalan que, si bien “la reducción absoluta del riesgo encontrada en este metaanálisis es modesta, las intervenciones con pequeños beneficios pueden tener un efecto descomunal cuando se aplican a afecciones tan comunes como la hipertensión”. Y al comentar los hallazgos al UK Science & Media Center, Marc George, MBChB, PhD, líder clínico de presión arterial del University College London Hospital, Reino Unido, dijo: “Bajar la presión arterial previene ataques cardíacos, accidentes cerebrovasculares e insuficiencia renal, y este nuevo estudio amplio y completo publicado en The Lancet también muestra que reduce el riesgo de desarrollar diabetes. Hasta ahora, este efecto no estaba claro”.

Kevin McConway, PhD, profesor emérito de estadística aplicada, The Open University, Reino Unido, coincide de manera similar: “Aunque hay buena evidencia de que reducir la presión arterial de las personas, si es demasiado alta, puede tener importantes beneficios para la salud al reducir el riesgo de ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares, no ha quedado claro si bajar la presión arterial puede reducir la posibilidad de desarrollar diabetes tipo 2 en el futuro. Este es un estudio impresionante”.

Bloqueadores de RAS asociados con menor riesgo de diabetes

Los hallazgos provienen de un metaanálisis de datos individuales de 19 ensayos aleatorizados controlados con placebo realizados entre 1973 y 2008 y que incluyen cinco clases principales de fármacos antihipertensivos: inhibidores de la ECA, BRA, betabloqueantes, diuréticos tiazídicos y bloqueadores de los canales de calcio. En general, los estudios incluyeron a 145.939 participantes, de los cuales el 60,6% eran hombres. Durante una mediana de seguimiento de 4,5 años, 9.883 de los participantes del estudio desarrollaron diabetes tipo 2 de nueva aparición. Aquellos tratados con inhibidores de la ECA o BRA tenían un riesgo relativo reducido de diabetes de nueva aparición que era casi idéntico (reducción del riesgo [RR] 0,84 para ambos) frente al placebo. Sin embargo, el tratamiento con betabloqueantes o diuréticos tiazídicos se asoció con un mayor riesgo de diabetes tipo 2 (RR, 1,48 y 1,20, respectivamente), en consonancia con la evidencia previa de que, específicamente, los diuréticos tiazídicos de segunda línea y los betabloqueantes de tercera línea aumentan el riesgo de diabetes. No se observó una reducción o un aumento significativo del riesgo con los bloqueadores de los canales de calcio (RR, 1,02).

Para las reducciones con inhibidores de la ECA y BRA, cada reducción en la presión arterial sistólica de 5 mm Hg se asoció con una reducción del 11% en el riesgo de desarrollar diabetes. “La magnitud relativa de la reducción por disminución de la presión arterial sistólica de 5 mm Hg fue similar a las informadas para la prevención de eventos cardiovasculares importantes”, dicen los autores. “[Esto] fortalecerá el caso de la reducción de la presión arterial a través de intervenciones en el estilo de vida que se sabe que reducen la presión arterial y tratamientos para reducir la presión arterial con medicamentos y posiblemente terapias con dispositivos”, dicen. En la dirección opuesta, la investigación ha sugerido que cada aumento de 20 mm Hg en la presión arterial sistólica está asociado con un aumento del 77% en el riesgo de diabetes tipo 2, sin embargo, la causalidad de esa asociación es incierta, señalan los autores.

Los resultados llenan la brecha en la evidencia de las pautas

Los hallazgos del metaanálisis se validaron aún más en un análisis de aleatorización mendeliana complementario, que utilizó datos del estudio de asociación del genoma del Consorcio Internacional para la Presión Arterial y del Biobanco del Reino Unido. El análisis mostró que las personas con variantes genéticas que tienen un efecto similar en la vía RAS como los inhibidores de la ECA y los BRA también tenían un riesgo reducido de diabetes. En este punto, Dipender Gill, BMBCh, PhD, profesor de farmacología clínica y terapéutica en St George’s, Universidad de Londres, dijo al Centro de Ciencia y Medios del Reino Unido: “Este es un estudio integral que triangula ensayos clínicos y datos genéticos para encontrar apoyo para los efectos de la reducción de la presión arterial a través de objetivos farmacológicos particulares sobre el control glucémico y el riesgo de diabetes tipo 2”.

Nazarzadeh y sus colegas dicen que la incertidumbre con respecto a si la reducción del riesgo de diabetes es causada por la disminución de la presión arterial en sí o por algún otro efecto de los fármacos antihipertensivos, ha hecho que falten las recomendaciones de las guías sobre el papel de los fármacos antihipertensivos. Sin embargo, los autores afirman que “nuestro estudio llena este vacío en la evidencia utilizando datos de participantes individuales de ensayos controlados aleatorios y evaluando los efectos para un grado fijo estandarizado de reducción de la presión arterial”. “Con resultados consistentes tanto de ensayos controlados aleatorios como de análisis genéticos, hemos demostrado que la presión arterial elevada es de hecho un factor de riesgo modificable para la diabetes tipo 2 de nueva aparición en personas sin un diagnóstico de diabetes, con un tamaño de efecto relativo similar a los observados para la prevención de enfermedades cardiovasculares mayores”, afirman.

Los autores de las pautas de hipertensión de EEUU deben seguir el ejemplo de la SEC

Según las pautas de la Sociedad Europea de Cardiología (SEC), los inhibidores de SRA (en combinación con un bloqueador de los canales de calcio o un diurético tiazídico) tienen una recomendación de clase 1 para el tratamiento de la hipertensión; sin embargo, las sociedades de diabetes y cardiología en los Estados Unidos solo recomiendan de preferencia un inhibidor de SRA sobre otros agentes entre aquellos con albuminuria concomitante. Pero con un estimado del 13% de los estadounidenses con diabetes y un sorprendente 34,5% con prediabetes, la necesidad de más medidas para abordar el problema es urgente, dicen Cavender y Wirka en su editorial. “Quizás estos datos sean suficientes para alentar a los redactores de las pautas de hipertensión en los EEUU a seguir el ejemplo de la SEC para hacer de los inhibidores de RAS el tratamiento de primera línea para la hipertensión para todos los pacientes y no solo para aquellos con albuminuria”, afirman.

Fuente: https://www.medscape.com

Referencia: Nazarzadeh M, Bidel Z, Canoy D, et al; Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Blood pressure lowering and risk of new-onset type 2 diabetes: an individual participant data meta-analysis. Lancet 2021;398:1803-1810.