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A los adultos con obesidad que no responden adecuadamente a las intervenciones de estilo de vida por sí solas se les debe ofrecer uno de los cuatro medicamentos sugeridos para tratar la obesidad de acuerdo con las nuevas pautas publicadas por la Asociación Estadounidense de Gastroenterología en Gastroenterología.

Los medicamentos de primera línea recomendados incluyen semaglutida, liraglutida, fentermina-topiramato de liberación prolongada (ER) y naltrexona-buproprion ER, según evidencia de certeza moderada. También se recomiendan, aunque en base a evidencia de menor certeza, la fentermina y el dietilpropión. Las pautas sugieren evitar el uso de orlistat. La evidencia fue insuficiente para el hidrogel superabsorbente Gelesis100. El aumento sustancial en la prevalencia de la obesidad en los Estados Unidos (del 30,5% al 41,9% en solo las 2 décadas de 2000 a 2020) probablemente ha contribuido al aumento de varias complicaciones relacionadas con la obesidad, escribió Eduardo Grunvald, MD, de la Universidad de California. San Diego y colegas. Estos incluyen enfermedades cardiovasculares, accidentes cerebrovasculares, diabetes mellitus tipo 2, esteatohepatitis no alcohólica, apnea obstructiva del sueño, osteoartritis y ciertos tipos de cáncer, como el cáncer colorrectal. “La intervención en el estilo de vida es la base en el manejo de la obesidad, pero tiene una efectividad y durabilidad limitadas para la mayoría de las personas”, escribieron los autores. A pesar de una variedad de terapias farmacológicas altamente efectivas desarrolladas para el manejo a largo plazo de la obesidad, estos agentes no se usan ampliamente en la atención clínica de rutina y la variabilidad de la práctica es amplia. Hay un “pequeño número de proveedores responsables de más del 90% de las recetas, en parte debido a la falta de familiaridad y al acceso y cobertura de seguro limitados”, escribieron los autores.

Por lo tanto, un panel multidisciplinario de 10 expertos y un representante de pacientes desarrolló las pautas priorizando primero preguntas clínicas clave, identificando resultados centrados en el paciente y realizando una revisión de evidencia de las siguientes intervenciones: semaglutida 2,4 mg, liraglutida 3,0 mg, fentermina-topiramato liberación prolongada (ER), naltrexona-bupropión ER, orlistat, fentermina, dietilpropión e hidrogel superabsorbente Gelesis100. El panel de la guía luego desarrolló recomendaciones de manejo y proporcionó consideraciones de práctica clínica con respecto a cada una de las intervenciones farmacológicas.

Los autores se centraron en los adultos y señalaron que el tratamiento farmacológico de la obesidad infantil está más allá del alcance de estas directrices. La síntesis de evidencia arrojó nueve recomendaciones para el manejo farmacológico de la obesidad por parte de gastroenterólogos, médicos de atención primaria, endocrinólogos y otros proveedores que atienden a pacientes con sobrepeso u obesidad. Sin embargo, el público objetivo de las directrices incluye pacientes y legisladores, escribieron los autores.

“Estas pautas no pretenden imponer un estándar de atención, sino que brindan la base para decisiones racionales e informadas para pacientes y profesionales de la salud”, escribieron los autores. “Ninguna recomendación puede incluir todas las circunstancias individuales únicas que deben tenerse en cuenta al hacer recomendaciones para pacientes individuales. Sin embargo, las discusiones sobre los beneficios y los daños se pueden utilizar para la toma de decisiones compartida, especialmente para recomendaciones condicionales en las que es importante considerar los valores y preferencias de los pacientes”. El panel realizó una revisión sistemática y un metanálisis de ensayos controlados aleatorios de medicamentos para la obesidad aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos hasta el 1 de enero de 2022. Aunque incluyeron principalmente estudios con al menos 48 semanas de seguimiento, incluyeron estudios con un seguimiento -up de menos de un año si no existiera uno con resultados de 48 semanas.

La primera de nueve recomendaciones fue agregar agentes farmacológicos a las intervenciones sobre el estilo de vida en el tratamiento de adultos con obesidad o sobrepeso y complicaciones relacionadas con el peso que no han respondido adecuadamente a las intervenciones sobre el estilo de vida por sí solas. Esta fuerte recomendación se basó en evidencia de certeza moderada. “Los medicamentos contra la obesidad generalmente deben usarse de forma crónica, y la selección del medicamento o la intervención debe basarse en el perfil clínico y las necesidades del paciente, incluidas, entre otras, las comorbilidades, las preferencias de los pacientes, los costos y el acceso a la terapia”, escribieron los autores. La diferencia promedio en la pérdida de peso corporal total con la adición de medicamentos a las intervenciones en el estilo de vida fue del 3% al 10,8%, según el fármaco. La interrupción del tratamiento varió de 34 a 219 por cada 1.000 personas en los grupos de tratamiento, pero las tasas de eventos adversos fueron bajas.

La segunda recomendación del panel discutió el uso de semaglutida junto con intervenciones en el estilo de vida en términos de su gran magnitud de pérdida de peso y bajo riesgo de interrupción debido a los eventos adversos observados en los ensayos. Las recomendaciones restantes describen el uso de cada uno de los otros medicamentos en función de su respectiva magnitud de efecto y riesgo de eventos adversos.

Consideraciones importantes

“Estos medicamentos tratan una enfermedad biológica, no un problema de estilo de vida”, dijo el Dr. Grunvald en una declaración preparada. “La obesidad es una enfermedad que a menudo no responde solo a las intervenciones en el estilo de vida a largo plazo. El uso de medicamentos como una opción para ayudar con la pérdida de peso puede mejorar las complicaciones relacionadas con el peso, como el dolor en las articulaciones, la diabetes, el hígado graso y la hipertensión”. Los autores reconocieron que el costo sigue siendo una preocupación para el uso de estas terapias, especialmente entre las poblaciones vulnerables. También señalaron que los medicamentos no deben usarse en personas embarazadas o con bulimia nerviosa, y deben usarse con precaución en personas con otros trastornos alimentarios. Los pacientes con diabetes tipo 2 que toman insulina o sulfonilureas y los pacientes que toman antihipertensivos pueden requerir ajustes de dosis ya que estos medicamentos para la obesidad pueden aumentar el riesgo de hipoglucemia para los primeros y disminuir la presión arterial para los segundos.

El panel desaconsejó orlistat, aunque agregó que «los pacientes que valoran mucho el beneficio potencial de una pequeña pérdida de peso y valoran poco los efectos secundarios gastrointestinales pueden elegir razonablemente el tratamiento con orlistat». Esos pacientes deben tomar un multivitamínico diario que contenga vitaminas A, D, E y K con al menos 2 horas de diferencia con el orlistat.¿ La falta de evidencia disponible para el hidrogel superabsorbente oral Gelesis100 llevó al panel a sugerir su uso solo en el contexto de un ensayo clínico. La AGA actualizará estas pautas a más tardar en 2025 y puede emitir actualizaciones de orientación rápidas hasta entonces a medida que surja nueva evidencia. Las directrices no recibieron financiación externa, siendo totalmente financiadas por la AGA. El presidente de la guía y los metodólogos de la guía no tenían conflictos de intereses relevantes o directos. Todas las divulgaciones de conflictos de intereses son mantenidas por la oficina de AGA.

Fuente: https://www.mdedge.com

Referencia: Grunvald E, Shah R,  Hernaez R, et al. AGA Clinical Practice Guideline on Pharmacological Interventions for Adults With Obesity. Gastroenterology 2022;163: 1198-1225.