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En un estudio de registro a nivel estatal de pacientes que se sometieron a gastrectomía en manga, los individuos menos obesos, aquellos con un índice de masa corporal inicial (IMC) < 35 kg/m², tuvieron resultados tempranos similares e incluso a veces mejores en comparación con los pacientes con un IMC ≥ 35 kg/m², informan los investigadores.  

Al año, más de la mitad de los pacientes en ambos grupos descontinuaron los medicamentos para la diabetes, la hipertensión o la hiperlipidemia, y los pacientes en ambos brazos tuvieron tasas de complicaciones similares, dijo Oliver Varban, MD, en una sesión de los principales artículos de la Sociedad Estadounidense de Metabolismo. y Cirugía Bariátrica (ASMBS), durante la Semana de la Obesidad 2019.

Además, a 1 año, los pacientes en el grupo de IMC más bajo tenían muchas más probabilidades de tener un peso corporal normal y también calificaron su calidad de vida como extremadamente alta, dijo Varban, directora de cirugía bariátrica para adultos, Universidad de Michigan, Ann Arbor.

“Creemos que con estos datos podemos comenzar la conversación sobre cambiar algunas de las pautas actuales para la cirugía bariátrica para considerar que el enfoque se centra más en la enfermedad metabólica en lugar del IMC solo como el único punto de corte”, dijo Varban a la audiencia.

Señaló que muchos siguen las pautas de los Institutos Nacionales de Salud (NIH) de 2012 que indican que la cirugía bariátrica debe limitarse a las personas con IMC > 40 kg/m²   o > 35 kg/m² con comorbilidades. Pero un consejo más reciente de ASBMR y la Asociación Americana de Diabetes (ADA), entre otras organizaciones, pide que se relaje esta regla para incluir a aquellos con un       IMC > 30 kg/m².

“Esperamos que el estudio aliente a más pacientes a considerar la cirugía de pérdida de peso antes en su enfermedad y que más aseguradoras de salud reconozcan los beneficios de reducir el umbral de IMC actual para que más personas que puedan beneficiarse de la cirugía tengan acceso”, agregó la declaración emitida por ASMBR.

“La cobertura de seguro es el precio de admisión para la mayoría de los pacientes y actualmente está sirviendo como una barrera”, dijo. “No se trata del IMC; se trata de tratar la enfermedad metabólica” El analista asignado del estudio, Mona Misra, MD, dijo: “Aunque de un estado [Michigan], esta era una base de datos bastante sólida, con 43 centros y más de 45.000 pacientes con más de 1.000 pacientes” con un IMC < 35 kg/m².

“Es lo suficientemente desafiante como para convencer a los médicos de que remitan a pacientes con obesidad mórbida a estos procedimientos claramente necesarios y que salvan vidas”, señaló Misra, del Centro Médico Cedars Sinai, Los Ángeles, California. “Pero con un IMC aún más bajo, ¿tiene alguna idea sobre cómo podemos educar y movilizar a esta población?” le preguntó a Varban. Él respondió que “la idea es reformular la conversación con el paciente sobre cómo se ve el éxito. No se trata del IMC; se trata de tratar la enfermedad metabólica”.

“¿Cree que ahora está justificado expandir las indicaciones para la cirugía [con un IMC más bajo], no solo para la diabetes, sino también para otras comorbilidades, o incluso sin comorbilidades?” Misra luego preguntó. Varban dijo que sí, y agregó que la cirugía bariátrica puede ser necesaria por razones distintas a la posible remisión de la diabetes tipo 2 .

“Ahora tenemos pacientes [obesos] que necesitan un trasplante de riñón y no pueden obtenerlo”, porque su IMC los descalifica, por ejemplo, señaló, y agregó que las operaciones de reparación de cadera y reparación de hernia serían “fallas instantáneas” en tales pacientes sin cirugía para bajar de peso. Este estudio “destaca que existen efectos independientes del peso de estas operaciones [de gastrectomía en manga] que mejoran el azúcar en la sangre, controlan la presión arterial, el colesterol y cosas por el estilo”, reiteró a Medscape Medical News.

Invitado a comentar, Ali Aminian, MD, cirujano bariátrico y profesor asociado de cirugía en la Clínica Cleveland, Ohio, que no participó en el estudio, dijo a Medscape Medical News que el estudio mostró un punto de corte del IMC de 35 kg/m² es arbitrario Sería “triste” tener un paciente con un IMC de 33 kg/m², con diabetes tipo 2 no controlada, hipertensión, hipercolesterolemia, hígado graso, con un “riesgo muy alto de enfermedad cardiometabólica en el futuro, quién “no sería elegible para cirugía según los criterios del seguro”, mientras que un paciente con un IMC de 37 kg/m ²  sin ninguno de estos factores de riesgo sería elegible, enfatizó.

Esto ilustra por qué “deberíamos pasar de los criterios basados ​​en el umbral de IMC a los criterios de riesgo cardiometabólico”, dijo Aminian, haciéndose eco de Varban. Estudio indica que un IMC de 35 kg/m² es un límite arbitrario. “Las pautas actuales de los NIH para la gastrectomía en manga utilizan un límite de un IMC de 35 kg/m² “, anotó Varban. Este último estudio fue diseñado para responder la pregunta: ¿los pacientes que se sometieron a una gastrectomía en manga por debajo del límite de 35 kg/m² tuvieron beneficios similares a los pacientes por encima del límite?. Los investigadores analizaron datos de la Colaboración de Cirugía Bariátrica de Michigan (MBSC) (2006-2018), incluidos datos perioperatorios, complicaciones de 30 días y resultados informados por el paciente a 1 año, para pacientes que tuvieron gastrectomías en manga laparoscópicas.

Identificaron 1.073 pacientes que tenían un IMC < 35 kg/m² en el momento de la gastrectomía en manga. En promedio, su IMC era de 33,7 kg/m² y pesaban 208 kg (aproximadamente 460 lbs). Otros 44.511 pacientes tenían un IMC ≥ 35 kg/m² al momento de la cirugía. Y en promedio tenían un IMC medio de 46,7 kg/m² y pesaban 289 kg.

Varban dijo que, de los 1.073 pacientes con IMC más bajos, alrededor de 333 pacientes tenían un IMC < 35 kg/m² en la evaluación inicial, y el resto tenía un IMC de 35 kg/m² pero perdieron peso en un programa de pérdida de peso antes de la cirugía.  Aquellos en el grupo de IMC más bajo eran mayores (edad media 51 vs 45 años) e incluían menos mujeres (78% vs 84%) y menos pacientes no blancos (17% vs 19%) en comparación con pacientes en el grupo de IMC más alto (todos P <.001), informó Varban.

Según las respuestas de la encuesta, a 1 año, los pacientes en el grupo de IMC más bajo versus más alto perdieron menos peso (46 vs 78 kg) pero más tenían un IMC normal de ≤ 25 kg/m² (36% vs 6%). “El grupo con un IMC más bajo [tenía] una tasa notablemente alta de descontinuación de medicamentos [para las comorbilidades] – bastante más del 50%”, que era comparable al grupo típico de pacientes con un IMC más alto que se sometieron a una gastrectomía en manga, apuntó Varban. Específicamente, los pacientes en los grupos de IMC más bajo y más alto tuvieron tasas de interrupción similares para antihipertensivos (60% frente a 54%), medicamentos para hiperlipidemia (54% frente a 52%), terapias orales para la diabetes (79% frente a 78%) e insulina (64% vs 62%).

Sin embargo, aquellos en el grupo de IMC más bajo tenían más probabilidades de suspender la terapia de presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) para la apnea del sueño (66% vs 55%; P = .006). También tenían más probabilidades de informar que estaban muy satisfechos con su calidad de vida (90% frente a 84%; P = .0009) y tenían puntajes más altos para la imagen corporal y el bienestar psicológico.

Las tasas de complicaciones ajustadas por riesgo de 30 días fueron comparables en los grupos de IMC más bajo y más alto (5,9% frente a 5,3%; p = 0,41). Las tasas de mortalidad también fueron similares: dos pacientes (0,44%) en el grupo de IMC más bajo versus 32 pacientes (0,15%) en el grupo de IMC más alto murieron ( P = 0,16).

Llamada para actualizar las pautas de 2019, ampliar la cobertura del seguro

Una declaración emitida por el ASMBS junto con las notas del estudio, “la mayoría de las aseguradoras de salud aún siguen las pautas desarrolladas por los NIH hace casi 30 años, cuando la cirugía bariátrica se realizó como un procedimiento abierto”. “[Esas] cirugías estatales para bajar de peso pueden considerarse para pacientes que tienen un IMC > 40 kg/m² , o “en ciertos casos” en pacientes con IMC entre 35 y 40 kg/m² que también tienen una obesidad grave, afección relacionada, como diabetes o presión arterial alta”.

Pero en una declaración de posición publicada en 2018, el ASMBS revisó su recomendación de 2012 y “instó a considerar la cirugía bariátrica para personas con un IMC entre 30 y 35 kg/m²“. La declaración de 2018 señala que “no existe una justificación actual sobre la base de evidencia de efectividad clínica, rentabilidad, ética o equidad de que este grupo deba ser excluido del tratamiento que salva vidas”.

Mientras tanto, en 2016, 45 sociedades profesionales, incluida la ADA, emitieron una declaración conjunta de que se debe considerar la cirugía metabólica para pacientes con diabetes tipo 2 y un IMC de 30,0 – 34,9 kg/m² si la hiperglicemia se controla de manera inadecuada a pesar del tratamiento óptimo con cualquiera oral o medicamentos inyectables

Fuente: https://www.medscape.com 

Referencia: Obesity Week 2019. Abstract A105. Presented November 5, 2019.