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Las pautas de la American Diabetes Association para la evaluación y el tratamiento de pacientes pediátricos con diabetes tipo 2 difieren de las de los adultos.

“La resistencia a la insulina fisiológica relacionada con la pubertad, especialmente en los jóvenes obesos, puede jugar un papel importante” en el hecho de que los jóvenes son más resistentes a la insulina que los adultos. Además, la diabetes tipo 2 aparentemente es “más agresiva en los jóvenes que en los adultos, con una tasa más rápida de deterioro de la función de las células beta y una respuesta más deficiente a los medicamentos que disminuyen la glucosa”, escribió Silva Arslanian, MD, de la división de endocrinología pediátrica, metabolismo y la diabetes mellitus en la Universidad de Pittsburgh y sus colegas. “A pesar de que nuestro conocimiento de la diabetes tipo 2 de inicio en la juventud ha aumentado enormemente en las últimas 2 décadas, los datos sólidos y basados ​​en la evidencia aún son limitados con respecto a los enfoques diagnósticos y terapéuticos y la prevención de complicaciones”.

La declaración de posición de ADA de la Dra. Arslanian y sus colegas describe el manejo de la diabetes tipo 2 en niños y jóvenes.

Diagnóstico

Los niños en riesgo de diabetes tipo 2 que tienen sobrepeso u obesidad deben considerarse para la prueba de detección a los 10 años o después de la pubertad, lo que ocurra primero, y se deben repetir las pruebas al menos cada 3 años para estos pacientes. Las pruebas de autoanticuerpos pancreáticos también deben considerarse en esta población de pacientes para descartar la diabetes autoinmune tipo 1, y la evaluación genética debe realizarse para detectar la diabetes monogénica, “según las características clínicas y la presentación”, escribieron.

Use glucosa plasmática en ayunas, glucosa plasmática en ayunas de 2 horas después de una prueba de tolerancia a la glucosa oral de 75 g, o hemoglobina glicosilada (HbA _1C) para detectar diabetes o prediabetes. También tenga en cuenta factores como la adherencia a la medicación y los efectos del tratamiento cuando se prescriben medicamentos hipoglicemiantes u otros medicamentos para niños y adolescentes con sobrepeso u obesidad con diabetes tipo 2.

Gestión de estilo de vida

Con respecto a los programas de manejo del estilo de vida, la intervención debe introducirse como parte de la atención de la diabetes, dirigida a reducir entre el 7% y el 10% del peso corporal, y basarse en un modelo de atención crónica. La intervención debe incluir 30-60 minutos de actividad física de moderada a intensa durante 5 días a la semana, entrenamiento de fuerza 3 días a la semana e incorporar planes de alimentación saludable. La Dra. Arslanian y sus colaboradores señalaron que había pruebas limitadas de farmacoterapia para la reducción de peso en niños y adolescentes con diabetes tipo 2.

Terapia farmacológica

La terapia farmacológica debe iniciarse junto con la terapia de estilo de vida una vez que se realiza el diagnóstico, de acuerdo con las recomendaciones. La metformina es el tratamiento farmacológico inicial preferido para pacientes con función renal normal que están asintomáticos y con niveles de HbA _1C de menos del 8,5%.

Los pacientes con glucosa en sangre mayor o igual a 250 mg/dL y HbA _1C mayor o igual a 8,5% con síntomas como pérdida de peso, polidipsia, poliuria o nicturia deben recibir insulina basal durante el inicio y la titulación de metformina.

Los pacientes con cetosis o cetoacidosis deben recibir insulina intravenosa para tratar la hiperglicemia. Una vez que se corrija la acidosis, inicie la metformina con terapia de insulina subcutánea. Para los pacientes que están alcanzando los objetivos de monitoreo de glucosa en el hogar, considere reducir la dosis durante 2 a 6 semanas con una reducción del 10% -30% en la insulina cada pocos días.

En pacientes en los que la metformina sola no cumple con el objetivo glicémico, considere la terapia basal con insulina y, si eso no ayuda a alcanzar los objetivos glicémicos, deben considerarse enfoques más intensivos, como la cirugía metabólica.

Jay Cohen, MD, FACE, director médico de la Clínica Endocrina en Memphis, dijo en una entrevista que estaba de acuerdo con la declaración de posición de la ADA, excepto por las recomendaciones de terapia farmacológica.

“La terapia de farmacología está 4 años obsoleta”, dijo. “Usamos todos los medicamentos que no están aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos [para niños], pero que están aprobados por la FDA para adultos”. También cuestionó la recomendación de la ADA de administrar insulina basal a pacientes que son resistentes a la insulina.

“¿Por qué administrar insulina si estas personas son resistentes a la insulina?”, Dijo el Dr. Cohen, que también es miembro del comité editorial de Clinical Endocrinology News. “Las no insulinas orales e inyectables funcionan fabulosamente con menos aumento de peso, que ya es un problema para estos pacientes, y menos hipoglicemia, menos efectos secundarios y mejor cumplimiento”.

Metas de tratamiento

El objetivo de HbA _1C para niños y adolescentes con diabetes tipo 2 es inferior al 7% cuando se trata con agentes orales solos. La HbA _1C debe analizarse cada 3 meses y debe individualizarse, de acuerdo con las recomendaciones de la ADA. En algunos pacientes, como los que tienen una duración menor de la diabetes, un menor grado de disfunción de las células beta y aquellos que logran una mejora significativa del peso mediante cambios en el estilo de vida o tomando metformina, considere reducir el objetivo de HbA _1Ca menos del 6,5%.

Brindar atención individualizada con respecto al autocontrol domiciliario de la glucosa en sangre. También les proporciona a los pacientes y sus familias herramientas de autocontrol de la diabetes y programas de estilo de vida “culturalmente competentes”. Tenga en cuenta factores sociales como la estabilidad de la vivienda, la inseguridad alimentaria y las barreras financieras al tomar decisiones de tratamiento.

Detección de complicaciones

Para detectar nefropatía, tome mediciones de la PA en cada visita y promueva el manejo del estilo de vida para reducir el riesgo de enfermedad renal diabética y mejorar la pérdida de peso. Después de 6 meses, si la PA de un paciente sigue siendo mayor que el percentil 95 para su edad, sexo y altura, los inhibidores de la ECA o los bloqueadores de los receptores de angiotensina son opciones terapéuticas iniciales, según la declaración de posición. Se pueden agregar otros tratamientos para bajar la presión de presión si es necesario.

También controlar la ingesta de proteínas (0,8 g/kg por día), así como la proporción de albúmina/ creatinina en la orina (UACR) y la tasa estimada de filtración glomerular (eGFR) anualmente. Los pacientes con diabetes e hipertensión que no están embarazadas deben recibir un inhibidor de la ECA o un bloqueador del receptor de la angiotensina si su UACR está moderadamente elevada (30-299 mg/g de creatinina). Este régimen es muy recomendable si su UACR está por encima de 300 mg/g de creatinina y/o si su eGFR es inferior a 60 ml/min por 1,73 m².

Problemas de detección

Al considerar la angustia por la diabetes y la salud mental o del comportamiento en niños y adolescentes con diabetes tipo 2, use herramientas estandarizadas y validadas para evaluar síntomas como la depresión y los trastornos alimentarios desordenados. Examine regularmente el hábito de fumar y el consumo de alcohol y brinde asesoramiento previo a la concepción para las mujeres en edad fértil.

Examine anualmente la neuropatía, la retinopatía y la enfermedad del hígado graso no alcohólico y la apnea obstructiva del sueño en cada visita. Las pruebas de lípidos se deben realizar anualmente una vez que los pacientes hayan alcanzado el control glucémico. El síndrome de ovario poliquístico se debe considerar en pacientes de sexo femenino con diabetes tipo 2 y se debe tratar con metformina junto con cambios en el estilo de vida para abordar el ciclismo menstrual y el hiperandrogenismo, recomendaron los autores.

El Dr. Arslanian está en un comité de monitoreo de datos para AstraZeneca; mesa de monitoreo de seguridad de datos para Boehringer Ingelheim; y consejos asesores para Eli Lilly, Novo Nordisk y Sanofi-Aventis; y ha recibido becas de investigación de Eli Lilly y Novo Nordisk. Otros autores informaron varias relaciones con varias compañías farmacéuticas.

Fuente: https://www.mdedge.com

Referencia: Arslanian S, Bacha F, Grey M, et al. Evaluation and management of youth-onset Type 2 Diabetes: A position statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care 2018;41:2648-2668.