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El bypass gástrico en Y de Roux (BGYR) es el procedimiento de elección para los pacientes que se presentan para cirugía bariátrica en presencia de enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), esofagitis erosiva (EE) y esófago de Barrett (EB), siempre que no existan contraindicaciones en competencia (tabaquismo activo, dependencia de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos habituales, hernia(s) compleja(s) de la pared abdominal, enfermedad inflamatoria intestinal activa, etc.), según investigadores de la Universidad McGill, Montreal, QC, Canadá.

Los autores del estudio han publicado una revisión de la bibliografía actual sobre la ERGE antes y después de la cirugía bariátrica y establecen un marco para evaluar y controlar la ERGE en el entorno preoperatorio y posoperatorio de los procedimientos bariátricos comunes, como la gastrectomía en manga (GM), BGYR, banda gástrica ajustable (BGA) y bypass gástrico de una anastomosis (BGUA). Además, destacan las últimas recomendaciones de las principales sociedades bariátricas internacionales para la detección previa a la cirugía, la incidencia de ERGE después de cada procedimiento respectivo y un resumen de las tendencias actuales en el manejo de la ERGE posoperatoria después de la cirugía bariátrica. También señalaron que el acceso a las pruebas objetivas de rutina, como la endoscopia digestiva alta, sigue siendo “un obstáculo importante”. Posteriormente, la ERGE es una condición médica desafiante antes de la cirugía y la incidencia preoperatoria real de reflujo en pacientes que se someten a cirugía bariátrica es difícil de determinar, con pautas y recomendaciones de recomendaciones con respecto a la detección preoperatoria que evolucionan continuamente.

Las recomendaciones prequirúrgicas actuales incluyen:

Las pautas de la ASMBS establecen que los pacientes con síntomas gastrointestinales clínicamente significativos deben ser evaluados antes de los procedimientos bariátricos con estudios de imágenes que incluyen series gastrointestinales superiores (UGI) o endoscopia superior.

La IFSO recomienda que se considere la endoscopia superior para todos los pacientes con síntomas gastrointestinales superiores antes de la cirugía bariátrica y aquellos sin síntomas gastrointestinales superiores debido a la alta tasa (25,3%) de hallazgos inesperados que pueden alterar el tratamiento o contraindicar la cirugía. La IFSO también recomienda que se considere la realización de una endoscopia superior de rutina en poblaciones donde la incidencia comunitaria de patología gástrica y esofágica significativa es alta, particularmente cuando el procedimiento conducirá a que parte del estómago sea inaccesible (es decir, BGYR), derivación gástrica de una anastomosis (BGUA).

Las guías de la Asociación Europea de Cirugía Endoscópica (EAES) (respaldadas por IFSO-EC, EASO y ESPCOP) tienen una recomendación condicional para la endoscopia superior de rutina antes de la cirugía bariátrica, dado que la literatura sobre el tema es propensa al sesgo y afirma que “la endoscopia selectiva en pacientes con síntomas abdominales superiores podría ser más apropiado”.

Cirugía y reflujo

Según los autores, la estandarización de la técnica MG ha mejorado los resultados y minimizado el riesgo de ERGE posoperatoria, y señalan que la presencia de ERGE antes de la cirugía no se considera una contraindicación absoluta para la MG. Sin embargo, el paciente requiere un asesoramiento preoperatorio adecuado sobre los posibles resultados de la MG con respecto a sus síntomas de ERGE y el riesgo de complicaciones a largo plazo, como EE y EB, lo que destaca la necesidad de una endoscopia digestiva alta preoperatoria.

Para la vigilancia endoscópica posoperatoria de la ERGE, tanto la IFSO como la ASMBS recomiendan una endoscopia superior de rutina 2 o 3 años después de la MG, independientemente de los síntomas de la ERGE, para detectar cualquier EB de novo y, si es normal, nuevamente cada cinco años. En cuanto al manejo de la ERGE después de la MG, las pautas de la ASMBS de 2019 sugieren claramente que los pacientes con ERGE de novo o síntomas empeorados después de la MG deben ser tratados primero con supresión de ácido usando inhibidores de la bomba de protones (IBP), y solo aquellos con síntomas refractarios a la terapia médica debe ser considerado para una conversión a un RYGB.

Los investigadores advierten que la ERGE se ha descrito sistemáticamente como una complicación tardía de la BGA con empeoramiento o reflujo de novo en hasta un tercio de los pacientes, con estudios que identifican la ERGE como el motivo de la reoperación o la extracción de la BGA en un 3% a un 44%. BGYR es la cirugía bariátrica primaria preferida, especialmente para pacientes con síntomas graves de ERGE (es decir, hallazgo endoscópico de esofagitis en los grados C y D de la Clasificación de Los Ángeles y/o una prueba de pH de 24 h o 48 h o una prueba de impedancia de pH con un tiempo de exposición al ácido total mayor del 6%) y a pesar de la supresión ácida. Los autores señalan que la mejora de los cambios histológicos causados ​​por la ERGE también se demostró en una revisión sistemática reciente de estudios en pacientes con EB documentada que se sometieron a BGYR con al menos un año de seguimiento, que encontró evidencia endoscópica de regresión en EB. en el 36%-62% de los pacientes; además, ningún paciente tuvo progresión de su EB después de la cirugía. Tanto IFSO como ASMBS recomiendan que solo los pacientes sintomáticos deben someterse a vigilancia endoscópica después de BGYR y, en los casos con síntomas persistentes, es probable que se repita cada cinco años, y la supresión de ácido con PPI y modificaciones en el estilo de vida son las primeras líneas de tratamiento para ERGE después de BGYR.

Una de las principales preocupaciones posoperatorias después de la BGUA siempre ha sido el reflujo biliar y, debido a la falta de datos, la IFSO no recomienda la BGUA como cirugía bariátrica primaria en pacientes con EB displásico o de segmento largo. La Federación también recomienda la endoscopia superior después de BGUA (igual que para MG). “Los cirujanos deben ser conscientes de que pueden ocurrir cambios histológicos silenciosos después de estos procedimientos que requieren una estrecha vigilancia endoscópica, particularmente después de MG y BGUA”, concluyeron los autores. “El reflujo después de BGYR, aunque es raro, es un desafío de manejar y se deben iniciar investigaciones sobre las complicaciones de BGYR antes de determinar el manejo quirúrgico adecuado. Es necesario completar más estudios utilizando mediciones objetivas de la ERGE, ya que los síntomas del tracto gastrointestinal superior después de la cirugía bariátrica pueden ser difíciles de diferenciar de la verdadera ERGE”.

Fuente: https://www.bariatricnews.net

Referencia: Hanson MN, Dennis S, Altieri MS, et al. Reflux and bariatric surgery: a review of pre-operative assessment and post-operative approach. Mini-invasive Surg 2022;6:9.