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ASUNCIÓN, PAR. Aunque existen múltiples barreras para su utilización, incluyendo prejuicios y dificultades de acceso, la prescripción de fármacos con probada eficacia y seguridad tiene el máximo grado de recomendación (clase 1) para el tratamiento de la obesidad, según un nuevo consenso adaptado a la población de la Latinoamérica y el Caribe.

El documento, elaborado por diez expertos de 9 países de la región como fruto de una iniciativa de la Federación Latinoamericana de Endocrinología (FELAEN), fue publicado en Obesity Reviews y presentado durante un simposio del XV Congreso Latinoamericano de Obesidad (FLASO 2024) y II Congreso Paraguayo de Obesidad, que se celebró del 4 al 6 de abril. La publicación está dirigida a profesionales de todos los niveles de atención, desde la primaria hasta la especializada, «porque todos atendemos pacientes con obesidad. En nuestra región, pero prácticamente en todo el mundo, 7 de cada 10 personas tienen algún grado de exceso de peso», comentó a Medscape en español la autora correspondiente y presentadora del consenso, Dra. Ana María Cappelletti, especialista en endocrinología, directora y docente de cursos de posgrado sobre obesidad en la Universidad Favaloro, en Buenos Aires, Argentina. «Es importante desterrar el mal concepto que tienen incluso los profesionales acerca del no reconocimiento de la obesidad como enfermedad y de la demonización de la farmacoterapia, en parte por la asociación con las anfetaminas y en parte también al hecho de considerar que se trata de un problema de falta de voluntad del paciente», precisó la especialista.

Otras razones de la mala imagen de los fármacos contra la obesidad fueron mencionadas en la conferencia de clausura del congreso por el Dr. Bruno Halpern, presidente da la Associação Brasileira para Estudo da Obesidade e Síndrome Metabólica (ABESO), presidente del Departamento de Obesidad de la Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) y vicepresidente para Latinoamérica de la World Obesity Federation (WOF). «Se estigmatizan los fármacos porque se recupera peso después de retirarlo y eso es algo esperable porque la obesidad es una enfermedad crónica; se les estigmatiza porque hay personas que usan fármacos que no necesitan (visión estética) y porque la pérdida de peso que se consigue es menor de la deseada, algo que empieza a cambiar con los últimos fármacos», señaló el Dr. Halpern, quien exhortó a hablar de «fármacos para la obesidad» y no de «remedios para adelgazar», dado que esta expresión sugiere solo un uso a corto plazo y con fines estéticos.

Puntos centrales

Los autores del nuevo consenso inicialmente coincidieron en que además de medicación confiable y segura existen otros cuatro pilares del manejo de la obesidad: 1) alimentación saludable, placentera y sostenible en el tiempo; 2) evitación del sedentarismo; 3) contención y acompañamiento a largo plazo, y 4) aceptación de la frustración de «no hacer siempre lo que es perfecto» en el ambiente obesogénico en que vivimos.

Para la elaboración del documento los autores utilizaron una metodología Delphi modificada para alcanzar un acuerdo ≥ 80% respecto de 16 preguntas PICO. Las recomendaciones fueron clasificadas según su nivel de evidencia (A, B y C) y clase, siendo clase I aquellas en las que existe evidencia o acuerdo general sobre los beneficios, utilidad y eficacia de un tratamiento o intervención en particular. Los fármacos considerados por el análisis son los aprobados o en proceso de serlo en la mayoría de los países de la región: fentermina, anfepramona, fentermina/topiramato, bupropión/naltrexona, liraglutida, semaglutida, orlistat y sibutramina (solo en Brasil). Como postulan diversas guías, entre ellas la Canadian Adult Obesity Clinical Practice Guidelines (CPGs) de 2020, y las de la American Gastroenterological Association (AGA) de 2022, la  European Association for the Study of Obesity de 2019 y la Endocrine Society de 2015, el nuevo consenso propone el tratamiento farmacológico en pacientes adultos con índice de masa corporal ≥ 30 o ≥ 27 kg/m² con al menos una comorbilidad «cuando los cambios en el estilo de vida son insuficientes para alcanzar los objetivos de pérdida de peso o mantener esas metas». La farmacoterapia debe ser administrada «en el marco del abordaje de cambios en el estilo de vida a largo plazo» y su papel es «vital y complementario» a la terapia cognitivo-conductual.

Otras recomendaciones que se acordaron incluyen:

• Los parámetros clínicos y antropométricos que deben considerarse para la prescripción del tratamiento farmacológico son edad, índice de masa corporal, circunferencia de cintura, composición corporal y distribución del tejido adiposo, comorbilidades cardiometabólicas, funcionales o mentales que alteran la calidad de vida del paciente e intentos previos de descenso de peso. (Nivel de evidencia [E]: A; clase de recomendación [R]: I).
• Adicionalmente, para la indicación hay que considerar otros factores: grado de motivación del paciente, disposición a recibir un tratamiento de largo plazo y poder adquisitivo, así como disponibilidad de fármacos en cada país.
• El tratamiento se puede indicar por tiempo indefinido mientras el paciente mantenga respuesta sin efectos secundarios significativos (E: B; R: IIa).
• El tratamiento debe suspenderse en las siguientes circunstancias: falta de respuesta terapéutica (descenso de peso ≤ 5% luego de 12 semanas con la dosis óptima recomendada), intolerancia al principio activo, cambio de escenario clínico y mujeres que busquen el embarazo o queden embarazadas durante el tratamiento (R: I).
• Los tratamientos de corto plazo pueden considerarse en situaciones especiales, por ejemplo, antes de la cirugía bariátrica (E: C; R: IIa).
• El éxito terapéutico se define al alcanzar los siguientes logros: pérdida de peso de 5% a 10% sostenida en el tiempo, cambios permanentes en el estilo de vida, mejora o prevención de comorbilidades y mejora de la calidad de vida (E: A; R: I).
• Se considera paciente «respondedor» al que pierde 5% o más de su peso inicial a las 12 semanas de tratamiento a dosis óptimas.
• Para fines de seguimiento se considera evaluar los siguientes parámetros: calidad de vida, índice de masa corporal y comorbilidades metabólicas y funcionales.
• Una vez alcanzado el objetivo terapéutico deben realizarse seguimiento y monitorización periódica de los pacientes. Si se recupera la pérdida de peso, considerar discontinuación, cambio de medicación o asociación con otro fármaco además de revisar, reforzar y mantener los cambios en el estilo de vida.
• No deben considerarse «fármacos antiobesidad» los siguientes agentes: hormonas tiroideas, gonadotrofina coriónica humana, hormona del crecimiento, diurétricos, laxantes, fármacos no aprobados o retirados del mercado, metformina, topiramato o bupropión como monoterapia, ansiolíticos e inhibidores de la recaptación de serotonina (E: B; R: III).
• No hay evidencia suficiente que respalde la utilidad de productos naturales muy difundidos en países de la región, como picolinato de cromo, nuez de la India, Garcinia cambogia, espirulina y extracto de poroto (frijol) blanco (E: C; R: IIb).
• Las contraindicaciones generales para el tratamiento farmacológico son insuficiencia cardiaca y hepática, psicosis no tratada, embarazo, lactancia, alcoholismo y abuso de drogas.

Dos grandes desafíos

El tratamiento farmacológico tiene indicaciones específicas que hoy se basan sobre todo en la relación del peso con la talla y en la presencia de enfermedades asociadas, expresó la Dra. Cappelletti. «Es una parte muy importante, las personas necesitan un empujón saludable. A veces [ese empujón] es iniciar una terapia psicológica que nos ayude a entender dónde poner las emociones en lugar de centrarlas en la comida. Otras veces es empezar a sentirse mejor haciendo actividad física. Y muchas veces es ayudar con un fármaco para facilitar cambios en la conducta alimentaria», resumió la especialista.

¿Cómo se pueden manejar las discrepancias que suele haber entre las recomendaciones de guías y consensos y la práctica de la vida real? La Dra. Cappelletti indicó a Medscape en español que existen dos grandes desafíos. «Por un lado, un problema es que los fármacos antiobesidad, sobre todo los últimos que salieron al mercado, tomaron tal notoriedad en la comunidad, que la gente ha conseguido el acceso sin el marco de tratamiento adecuado, sin una indicación precisa de acuerdo con la individualidad del paciente, lo que va en contra también de la efectividad. Hay personas que los consumen y manejan la dosis como les parece o incluso los suspenden ante la aparición de eventos adversos que bajo control médico son absolutamente controlables».

«Por otro lado tenemos el problema de del costo y del acceso a los fármacos y de poder sostener el tratamiento a largo plazo. Si pensamos que la obesidad es una enfermedad crónica sostener la farmacoterapia en el largo plazo es fundamental», finalizó.

La Dra. Cappelletti informó haber recibido honorarios de Adium Pharma, Novo Nordisk, Raffo y Medicamenta Ecuatoriana. Otros autores del consenso reportaron sus conflictos de interés en la publicación. El Dr. Halpern es miembro del consejo asesor de Merck, Novo Nordisk, Lilly y Astra Zeneca y ha recibido honorarios por conferencias de Novo Nordisk, Lilly, Astra Zeneca Boehringer Ingelheim, Takeda y Abbott Nutrition.

Fuente: https://espanol.medscape.com

Referencia: Cappelletti AM, Valenzuela AM, Cercato C, Duque Ossman JJ, y cols. Consensus on pharmacological treatment of obesity in Latin America. Obes Rev. Abr 2024;25(4):e13683.