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Un modelo de tratamiento de la obesidad que utiliza la atención integrada y centrada en el tratamiento y la terapia combinada cuando sea apropiado puede mejorar los resultados del paciente sin aumentar significativamente el riesgo, según un orador. Los datos sugieren que el 46% de los adultos estadounidenses cumplen con las recomendaciones para la farmacoterapia contra la obesidad, sin embargo, solo el 0,5% de las personas con obesidad reciben actualmente tratamiento con medicamentos y el 0,25% se trata con cirugía bariátrica cada año, señala Lee Kaplan, MD, PhD, FTOS, director del Instituto de Obesidad, Metabolismo y Nutrición del Hospital General de Massachusetts, en una conferencia clave durante la reunión anual virtual de ObesityWeek.

“Necesitamos individualizar la atención utilizando todas las terapias disponibles, y debemos pasar de un enfoque centrado en el tratamiento a un enfoque centrado en el paciente”, dijo Kaplan a Healio. “Eso requiere pensar en la obesidad como una enfermedad. Cuando se padece de obesidad, es necesario utilizar todas las herramientas disponibles de manera que sean apropiadas para cada individuo, y será diferente de una persona a otra”.

Sea flexible para cambiar

Los datos del programa de ensayos clínicos STEP que evalúan la semaglutida inyectable de 2,4 mg (Wegovy, Novo Nordisk), publicados a finales de 2020 y principios de 2021, se han descrito como un cambio de juego para el tratamiento de la obesidad. Aproximadamente el 33% de los participantes asignados a semaglutida en los estudios perdieron más del 20% del peso corporal durante 68 semanas. Con más medicamentos en proceso que prometen una pérdida de peso aún mayor, la llamada brecha en el tratamiento de la obesidad (estilo de vida y medicamentos en un extremo, cirugía bariátrica en el otro) prácticamente ha desaparecido, dijo Kaplan.

Aún así, dijo Kaplan, no todos los participantes respondieron a la terapia con semaglutida, y la pérdida de peso con cualquier tratamiento varía ampliamente. Para un éxito óptimo en el tratamiento de la obesidad, los proveedores deben incorporar la heterogeneidad de la respuesta al tratamiento en cualquier plan de manejo. “Si un medicamento no funciona, debe estar dispuesto a probar un medicamento diferente”, le dijo Kaplan a Healio. “Si dos medicamentos no funcionan suficientemente por sí solos, puede valer la pena intentar combinarlos. Cuando se habla de estilo de vida, no asuma que hay una talla única para todos. Debe hacer lo que hacemos para todas las enfermedades: tomar un buen historial, desarrollar un plan y, si el plan no funciona bien, ser lo suficientemente flexible para cambiarlo o agregarle más”.

De manera similar, la cirugía bariátrica combinada con la farmacoterapia puede generar beneficios adicionales para la pérdida de peso. “La cirugía bariátrica funciona fisiológicamente y eso brinda una oportunidad de sinergia”, dijo Kaplan. “Con frecuencia vemos que los pacientes que no responden a un medicamento antes de la cirugía responden al medicamento después de la cirugía, a pesar de que la cirugía ya provocó una pérdida de peso sustancial. Con frecuencia se complementan entre sí”.

Los regímenes de tratamiento evolucionarán

En un simposio de ObesityWeek sobre terapia combinada, Nasreen Alfaris, MD, MPH, endocrinóloga consultora y especialista en medicina de la obesidad en King Fahad Medical City en Riyadh, Arabia Saudita, dijo que el enfoque de la farmacoterapia en la obesidad debería reflejar el enfoque en la diabetes tipo 2, tanto Enfermedades crónicas, progresivas, heterogéneas, recurrentes.

“La forma en que tratamos la diabetes es mediante la intensificación del tratamiento”, dijo Alfaris durante una presentación. “Los regímenes de tratamiento de los pacientes evolucionarán a lo largo del curso de su enfermedad, y esto es algo en la comunidad médica que aceptamos y de hecho abarcamos. La obesidad no es diferente”. La progresión de la farmacoterapia podría incluir sustituciones de medicamentos, como cambiar un inhibidor de DPP-IV por un agonista del receptor de GLP-1 para una persona con diabetes tipo 2 y obesidad, o terapia complementaria, dijo Alfaris. Una curva de distribución típica variará desde no respondedores, que experimentan poca o ninguna pérdida de peso, hasta superrespondedores, que experimentan un 10% o más de pérdida de peso total.

“Pero, ¿qué pasa si nuestros pacientes caen en el área donde pierden un poco de peso, alrededor del 5%, pero no es suficiente? ¿Qué hacemos?” Dijo Alfaris. “Lo que podemos hacer es continuar con el mismo medicamento pero agregar un medicamento para mejorar la pérdida de peso y lograr que entre un 10% y un 20% de pérdida de peso”. Los datos muestran que diferentes fármacos con diferentes mecanismos de acción pueden producir mejores resultados en combinación en comparación con el uso como monoterapia, dijo Alfaris. En un ensayo controlado aleatorio publicado en Diabetes Care en 2017, los investigadores analizaron datos de 335 adultos con obesidad y sin diabetes tipo 2 a los que se les asignó canagliflozina (Invokana, Janssen) 300 mg, fentermina 15 mg, coadministración de ambos o placebo una vez al día. A las 26 semanas, los investigadores encontraron que la combinación de canagliflozina / fentermina proporcionó una mayor pérdida de peso en comparación con las terapias individuales, así como un logro superior de pérdida de peso de al menos un 5% y una reducción de la presión arterial sistólica en comparación con el placebo.

Alfaris dijo que se deben considerar las intervenciones con medicamentos complementarios para impulsar la pérdida de peso después de alcanzar una meseta o un nuevo “punto de ajuste” de masa grasa, para inducir la sinergia utilizando múltiples agentes con diferentes mecanismos de acción y para obtener beneficios más allá de la pérdida de peso, como el tipo 2 diabetes. “Evite el alto costo de algunos medicamentos mediante el uso de combinaciones de otros agentes, dado que, lamentablemente, la obesidad no está cubierta por muchas compañías de seguros”, dijo Alfaris. “Recuerde siempre la preferencia del paciente; algunos de sus pacientes no querrán usar un medicamento inyectable. Puede utilizar múltiples terapias en forma oral para lograr el mismo efecto “.

Procedimientos adicionales

Las opciones endoscópicas ofrecen varias ventajas para los adultos con obesidad que pueden ser malos candidatos quirúrgicos o no calificar para la cirugía bariátrica, dice Reem Sharaiha, MD, MSc, profesora asociada de medicina y directora de endoscopia terapéutica en la división de gastroenterología y hepatología en Weill Cornell Medical College, dijo durante una presentación. Las terapias endoscópicas dirigidas, que pueden incluir remodelación gástrica, obstrucción de la salida, aspiración y balones intragástricos, son menos invasivas y menos costosas que la cirugía bariátrica y pueden repetirse o revertirse cuando sea necesario, dijo Sharaiha.

Sharaiha señaló que aproximadamente el 30% de los pacientes que se someten a una gastrectomía en manga endoscópica ya reciben medicamentos para bajar de peso; El 25% comienza con medicamentos para bajar de peso después de una gastrectomía en manga. De manera similar, la terapia médica puede proporcionar beneficios adicionales cuando se usa con un balón intragástrico, dijo. “¿Agregamos medicamentos? Sí, los agregamos para nuestros pacientes que tienen dispositivos con menos pérdida de peso de lo deseado o para aquellos que quieren perder más peso”, dijo Sharaiha. Otras opciones pueden incluir la conversión a otro procedimiento endobariátrico o cirugía, dijo Sharaiha.

Atención centrada en el paciente o en el tratamiento

Una persona que busque atención para la obesidad hoy en día probablemente encontrará opciones de tratamiento fragmentadas; las opciones pueden incluir una práctica de nutrición, un centro de cirugía bariátrica, un programa comercial, un especialista en medicina de la obesidad o un proveedor de atención primaria. “El lugar que elija el paciente para su encuentro inicial determina en gran medida qué tipo de tratamiento recibe”, dijo Kaplan. “La atención centrada en el tratamiento es el estándar actual. La elección del tratamiento se basa en la experiencia del proveedor elegido por el paciente. Por lo tanto, el paciente es el principal impulsor de la atención que recibe”.

En un modelo de atención centrada en el paciente, que es el estándar de atención para la mayoría de las enfermedades, la elección del tratamiento se basa en la mejor evidencia, dijo Kaplan. La experiencia está disponible para implementar o derivar todas las opciones basadas en evidencia, sin importar dónde el paciente busque atención primero. “Su tratamiento no debe estar determinado por el número de teléfono al que llama o la puerta a la que llamó primero”, dijo Kaplan. “La atención centrada en el paciente requiere el reconocimiento y la respuesta a la obesidad como enfermedad”.

El futuro de la atención de la obesidad sería mejor un sistema integrado en el que el proveedor de atención primaria comprometido pueda consultar y aprender de los proveedores en un centro de obesidad integral, ya sea en una sola instalación o representa una red de prácticas contribuyentes, dijo Kaplan. “Este modelo facilitaría la difusión de las mejores prácticas en todo el sistema, el despliegue estratégico de recursos limitados para el tratamiento de la obesidad, un acceso mejorado y más equitativo a todas las formas de atención de la obesidad, y veríamos una aplicación clínica más rápida y eficaz de las herramientas de investigación y tratamiento a medida que surjan”, Dijo Kaplan.

Cambiar el pensamiento

Para optimizar la atención de la obesidad, los proveedores necesitan una comprensión compartida de las causas, los mecanismos, los tratamientos y los resultados de los tratamientos disponibles para la obesidad, así como una comprensión compartida de los objetivos terapéuticos. Ese entendimiento compartido no existe hoy, dijo Kaplan.

“Necesitamos hacer de la obesidad un foco más dominante no solo de nuestra atención, sino de toda la atención de nuestros colegas”, dijo. “El ejército de personas que van a tratar la obesidad a largo plazo serán proveedores de atención primaria. En primer lugar, deben comprender lo que sabemos y traducir ese conocimiento en una atención más eficaz para la obesidad “. Los médicos deberían abordar el tratamiento de la obesidad de la misma manera que se trataría a un paciente con hipertensión, diabetes o incluso VIH o enfermedad de Alzheimer, dijo. “Piense en cómo discutiríamos, abordaríamos, evaluaríamos y trataríamos estas otras enfermedades, y luego lo haríamos”, dijo Kaplan. “Hágalo por la obesidad, utilizando toda la gama de herramientas a nuestra disposición”.

Fuente: https://www.healio.com (05-11-21)