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El papel que juega el estado nutricional de la vitamina D en el riesgo de tener sobrepeso y obesidad ha sido objeto de múltiples investigaciones, pese a las cuales hasta el momento no se cuenta con evidencia lo suficientemente concluyente, pero existen varias controversias que están marcando las líneas de investigación futuras.

En la ponencia Hipovitaminosis D y obesidad: ¿causa o consecuencia?, en el marco del 64º Congreso de la SEEN, la Dra. Irene Bretón, presidenta de la Fundación de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (FSEEN), habló sobre dichas controversias. «La deficiencia de vitamina D puede tener distintas causas. El porcentaje que se puede imputar a la radiación solar es tremendamente variable: hay estudios que lo cifran en 80%, pero otros señalan cifras más bajas. También se han asociado muchas enfermedades a este déficit o a los niveles descendidos de vitamina D (que no siempre reflejan deficiencia). Sin embargo, a día de hoy, todavía quedan muchas por conocer respecto a este nexo», comentó la especialista.

En cuanto a la naturaleza de estos estudios, la médica señaló que en muchos se echa de menos un análisis de la hormona paratiroidea. «También considero que es más oportuno hablar de estado nutricional de vitamina D que de niveles séricos, porque este dato puede resultar engañoso. Sería interesante centrarse más en el metabolismo de la vitamina D y no solo sus niveles plasmáticos».

Hipovitaminosia ¿y pandemia de obesidad?

Para responder si la obesidad y sus complicaciones podrían estar relacionadas con los niveles bajos de vitamina D, la Dra. Bretón hizo un repaso a la situación de esta vitamina en diferentes regiones del planeta, centrándose en el hecho de que en ningún estudio realizado en esta línea se refleja una población con niveles más o menos adecuados de esta vitamina. «Esto pone de manifiesto la prevalencia del déficit de vitamina D a nivel mundial, que afecta a aproximadamente a 50% de la población y que ha sido descrito en todas las edades, afectando tanto a hombres como a mujeres, particularmente a embarazadas, en la menopausia y adultos mayores», añadió la Dra. Bretón. Asimismo, expuso las cifras que ilustran esta evidencia: 88% tiene nivel de 25-hidroxivitamina D inferior a 30 ng/ml, 37% presenta niveles por debajo de 20 ng/ml y en 7% el nivel es inferior a 10 ng/ml.

«Estos porcentajes nos llevan a plantearnos su posible vínculo con la actual epidemia de obesidad y en esta línea, estudios en humanos han observado una relación entre los niveles plasmáticos disminuidos y marcadores no solo de obesidad, sino también de adiposidad. Se sabe que la vitamina D 25 libre y la 1,25 están reducidas en los casos de obesidad y que la eficacia de los tratamientos para corregir la hipovitaminosis D es menor en las personas con la enfermedad», señaló.

Respecto al impacto en «la otra dirección», esto es, si la obesidad puede afectar al estado nutricional de la vitamina D, la especialista apuntó que en general los estudios observacionales han encontrado una relación entre el sobrepeso y la obesidad y el descenso de los niveles plasmáticos de vitamina D: «Los datos de estas investigaciones reflejan que cada kg/m² de aumento de índice de masa corporal se asocia a un descenso de 25-hidroxivitamina D de 1,15%. También indican que la prevalencia de la deficiencia de vitamina D es 35% mayor en los pacientes con obesidad y 24% mayor en los que tienen sobrepeso, en comparación con las personas con normopeso; se ha observado una relación entre este déficit y el porcentaje de grasa corporal; esto se da en varones y mujeres y en todos los grupos de edad», destacó la Dra. Bretón. En cuanto a las complicaciones asociadas a la obesidad, señaló que las enfermedades que más se han relacionado con este nexo son diabetes de tipo 2, hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, cáncer (colon, mama, próstata, ovario), enfermedad inflamatoria hepática, asma y enfermedades inflamatorias.

Radiación, tejido adiposo y otros mecanismos implicados

La Dra. Bretón repasó las últimas evidencias respecto a los mecanismos implicados en la relación obesidad-hipovitaminosis D. «En cuanto a la disminución de la exposición solar, si bien en las personas con obesidad puede estar disminuida (están más cubiertas, pasan más tiempo en casa), se sabe que es un factor que influye menos en los niveles de vitamina D. Así, estudios en los que se irradió a personas para comprobar las respuestas plasmáticas de los niveles de esta vitamina constataron que esta es menor en las personas con obesidad y que se relaciona de forma inversa con el índice de masa corporal: a mayor índice de masa corporal menor aumento de los niveles de vitamina D al exponerse a una irradiación solar».

Otro mecanismo es el secuestro del tejido adiposo, del que se sabe que es el mayor depósito corporal de vitamina D, pero la concentración en este tejido, la regulación del metabolismo local y la captación y liberación son aspectos menos conocidos y, por tanto, no está claro que sea un regulador de los niveles plasmáticos. «Esta es la razón por la que muchas veces las deficiencias graves de vitamina D (y otras liposolubles) que se dan después de una cirugía bariátrica no se ven en el primer año tras la intervención, sino mucho después, cuando hay una liberación de esta vitamina acumulada en el tejido adiposo a medida que se pierde peso», manifestó la especialista. «Por otro lado, la dilución volumétrica en sangre que ocurre en relación con el contenido total de grasa corporal puede explicar la variabilidad de los niveles plasmáticos y la respuesta al tratamiento y en este sentido se han descrito ecuaciones predictivas», destacó.

La clave está en la etapa prenatal

La Dra. Bretón comentó que el mejor escenario para estudiar y prevenir el impacto de la vitamina D y la obesidad futura es al principio de la vida, en el momento en el que se producen la adipogénesis y la programación fetal. «Estudios en animales demuestran cómo la deficiencia de vitamina D materna (por mecanismos no genéticos o epigenéticos) condiciona la alteración de la adipogénesis y de la programación de las reservas adiposas. Un entorno fetal o perinatal con niveles descendidos de vitamina D programa de forma diferente todos estos mecanismos, no solo de adipogénesis y diferenciación de adipocitos intraútero», agregó.

Actualmente se estudian distintos mecanismos implicados en el déficit de vitamina D como causa de obesidad en el contexto prenatal, entre ellos el receptor de vitamina D y 1 alfa-hidroxilasa, presentes en el tejido adiposo y que participan en la modulación del metabolismo lipídico. «El receptor de vitamina D se expresa especialmente en las primeras etapas de diferenciación de los adipocitos, pero su expresión disminuye a medida que avanza este proceso de diferenciación. Los ratones knockout para el receptor de vitamina D tienen un fenotipo delgado y son resistentes a la obesidad inducida por la dieta y también acumulan menos grasa con la edad y una dieta rica en grasas», explicó la Dra. Bretón.

«Pero en estos primeros estadios de la vida la vitamina D también influye en la producción de adipoquinas inflamatorias. Concretamente, juega un papel central en la modulación de la respuesta inflamatoria en el tejido adiposo. Estos efectos antiinflamatorios parecen mediados por la inhibición de las vías de señalización NFkB y MAPK. Todo esto apunta a que la vitamina D influye tanto en la adipogénesis como en el funcionamiento del tejido adiposo», añadió.

¿Qué pasa con la pérdida de peso?

Trasladando el nexo vitamina D-obesidad al contexto de la pérdida de peso, la Dra. Bretón comentó que los estudios al respecto sugieren que la pérdida de peso por sí misma no es suficiente para aumentar la 25-hidroxivitamina D sérica, sino que el aumento de la síntesis cutánea o el mayor aporte dietético son los factores más relevantes en el estado nutricional de esta vitamina.

«Una reciente revisión sistemática en la que se analizó la relación entre los niveles de vitamina de D y la pérdida de peso con restricción calórica y ejercicio demostró un pequeño y significativo efecto en el sentido de que bajar de peso aumenta los niveles de vitamina D.[1] Sin embargo, otros metaanálisis no arrojan datos significativos en este sentido», indicó la especialista. «En mi opinión estos resultados dependen del tiempo en que se haga la intervención, ya que si se pierde mucho peso en poco tiempo se produce una liberación de vitamina D al tejido adiposo, un proceso que no tiene especial repercusión en el estado nutricional de esta vitamina. Por lo general el efecto de este nexo es pequeño (1,5 ng/ml) y con poca relevancia clínica. Asimismo, hay muchas revisiones sistemáticas que han analizado esta relación tras una cirugía bariátrica, también con resultados poco concluyentes», agregó.

En cuanto al papel que puede jugar la administración de un tratamiento para corregir la hipovitaminosis D, comentó que los estudios en los que se ha analizado el efecto de los alimentos fortificados sobre la obesidad indican que aunque no se producen cambios significativos en el peso, hay modificaciones en la masa grasa y la circunferencia de la cintura, lo que sugiere la existencia de un cierto impacto, no necesariamente en el peso, pero quizá sobre la adiposidad. «Para poner en valor todos estos datos hay que tener muy en cuenta el entorno, en qué contexto se ha llevado a cabo la investigación (niños o adultos, de qué niveles de vitamina D se partía). Si además de los alimentos fortificados se suplementa directamente con colecalciferol los resultados son muy inconsistentes. Por tanto, no se puede afirmar que el tratamiento con vitamina D pueda reducir el peso corporal y la adiposidad», dijo la experta.

En relación a las complicaciones de la obesidad, los estudios sobre la suplementación de vitamina D, cáncer y enfermedad cardiovascular no observaron ningún efecto beneficioso en la prevención de estas patologías. Asimismo, respecto al impacto de la obesidad en la suplementación de vitamina D, se sabe que los niveles que se alcanzan son más bajos en pacientes con obesidad en comparación con las personas con normopeso. «Sin embargo, y en comparación con otras intervenciones, estos niveles (de 15,27 ng/ml) son clínicamente relevantes», destacó.

Controversias y líneas de futuro

La Dra. Bretón manifestó que estas evidencias ponen de manifiesto la existencia de muchas controversias entre la asociación de los niveles de vitamina D y la obesidad:[2] «Por ejemplo, parece que la obesidad podría predecir niveles bajos de vitamina D (no necesariamente una deficiencia). A su vez, estos niveles bajos podrían causar obesidad, sobre todo en la etapa de desarrollo embrionario, en el momento de la programación de la fisiología adipocitaria».

La especialista consideró que en este tema existen muchos factores de confusión que en un futuro tendrán que dilucidarse: «Uno de ellos es que no tenemos la seguridad de que realmente nos encontramos ante un paciente con una deficiencia de vitamina D o si influyen otros factores: tiempo desde que se perdió peso, técnica analítica empleada para medir la vitamina D, estado nutricional, localización geográfica, momento del año en que se hace la medición, etcétera. También hay que valorar otros factores que tienen que ver con la obesidad, por ejemplo, cómo se está midiendo la adiposidad y si realmente el índice de masa corporal refleja o no esa adiposidad».

Finalmente la experta hizo un repaso a las principales líneas de investigación en marcha, cuya base es la evidencia de que la vitamina D se relaciona con la resistencia a la insulina y en este marco se llevan a cabo estudios en cuanto a función pancreática, función de los niveles de vitamina D en la fisiología del ovario relacionada con la resistencia a la insulina (concretamente el papel del hiperandrogenismo), tejido adiposo (expresión del receptor de vitamina D, dilución volumétrica) y otros componentes del síndrome metabólico, para determinar cómo influye el estado de esta vitamina en el sistema renina-angiotensina, en la apoptosis y en el riesgo cardiovascular.

«También hay un buen número de líneas de investigación sobre la enfermedad metabólica hepática que a su vez tiene mucho que ver con la microbiota y en este sentido se estudia la relación entre la vitamina D y la disbiosis, sobre todo en lo que se refiere a la inmunomodulación local a nivel del intestino en relación con la microbiota», agregó. Otra línea de investigación es el cáncer, centrada principalmente en analizar el estado nutricional de la vitamina D en relación con el microbioma y cómo puede afectar esto al efecto terapéutico tanto en la quimioterapia como en la radioterapia. «Sería interesante saber cómo la inmunoterapia tiene un efecto diferente o no, dependiendo del estatus de vitamina D del paciente», concluyó Ia Dra. Bretón.

La ponencia de la Dra. Bretón en el 64º Congreso de la SEEN estuvo patrocinada por FAES.

Fuente: https://espanol.medscape.com (05-12-23)