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Para 2020, la American Diabetes Association (ADA) está haciendo dos recomendaciones de cambio de paradigma para expandir el uso de medicamentos más nuevos para reducir la glucosa en pacientes con diabetes tipo 2 . 

También nuevo y digno de mención en los Estándares de Atención Médica en Diabetes de la Asociación – 2020,  publicado en línea el 20 de diciembre en Diabetes Care, es una subsección sobre el manejo de la diabetes tipo 1 en adultos mayores y nuevas recomendaciones de objetivos A1c para niños y adolescentes.

Para 2020, ADA ahora está recomendando a los médicos que consideren prescribir inhibidores del cotransportador de glucosa de sodio 2 (SGLT2) o agonistas del receptor del péptido similar al glucagón 1 (GLP-1) a pacientes con alto riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica, insuficiencia cardíaca o riñón crónico enfermedad (ERC), además de pacientes con enfermedad ya establecida, como se recomendó previamente.

Y ADA ahora aconseja que la consideración para el uso de esos medicamentos sea independiente de la línea base A1c del paciente o del objetivo A1c individualizado. Anteriormente, se recomendaban agentes farmacológicos adicionales solo cuando A1c estaba por encima del objetivo a pesar de usar metformina de primera línea e intervenciones en el estilo de vida.

La nueva orientación (en la sección 9) se basó en análisis de los ensayos los resultados cardiovasculares que incluían pacientes con alto riesgo en adición a aquellos con enfermedad establecida y aquellos con A1c solamente elevado modestamente, tales como el ensayo REWIND del agonista de GLP-1 dulaglutide (Trulicity , Lilly), Joshua J. Neumiller, presidente del Comité de Práctica Profesional de la ADA, PharmD, CDE, dijo a Medscape Medical News en una entrevista.

«Decidimos, con base en observar toda la evidencia, decir que, si las personas están en riesgo, deberíamos considerar el uso de estos agentes en ellos también [como aquellos con enfermedad establecida], y no solo en función del efecto reductor de glucosa. «Este es un concepto bastante nuevo», dijo Neumiller, quien es vicepresidente y Allen I. White distinguido profesor asociado de farmacoterapia en la Universidad Estatal de Washington, Spokane.

«Creo que esto será un cambio de paradigma. Creo que habrá una gran necesidad de educación sobre esta recomendación en particular y cómo implementarla en la práctica», agregó. 

La recomendación también se ha incorporado a la revisión 2020 de la declaración conjunta de consenso ADA / Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes  sobre el tratamiento de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2, publicada el 19 de diciembre en Diabetes Care and Diabetologia

Y por segundo año consecutivo, la sección sobre enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos (sección 10) está respaldada por el American College of Cardiology.      

Nuevo para la diabetes tipo 1: adultos mayores, nuevo objetivo A1c para niños

2020 Standards of Care ha agregado una nueva subsección sobre diabetes tipo 1 a la sección de adultos mayores (sección 12), dado que las personas con diabetes tipo 1 viven más y tienen necesidades de salud distintivas de las personas con diabetes tipo 2.

«Gran parte de la discusión en la sección de adultos mayores se refería a la simplificación … por lo que era importante enfatizar algunas de las advertencias relacionadas con la diabetes tipo 1 en las que necesitan recibir insulina , enfatizando la participación del cuidador y la familia y tener defensores para paciente cuando hacen la transición a la atención a largo plazo y otras instalaciones donde los proveedores pueden estar menos familiarizados con el manejo de la diabetes tipo 1 «, dijo Neumiller. «Creo que es una actualización muy importante este año», enfatizó.

Para niños y adolescentes, el objetivo general de A1c general del 7,5% se ha cambiado a 7,0%. Pero, como en el pasado, el objetivo debe individualizarse hacia arriba o hacia abajo según las necesidades y la situación del paciente y su familia.

«Esto ahora está mejor alineado con lo que decimos para los adultos, con la individualización. Le da a los proveedores un poco más de granularidad en la selección de objetivos. Ahora decimos que un objetivo general es menos del 7% para muchos niños, pero más o menos estricto en ciertas situaciones «, dijo.

Información sobre tecnología y otras actualizaciones de 2019 incorporadas

También se han proporcionado varias adiciones nuevas que abordan el uso de la tecnología de diabetes (sección 7), con una reorganización en tres subsecciones sobre autocontrol de la glucosa en sangre, monitoreo continuo de glucosa (MCG) y administración de insulina. Según el informe de consenso de 2019 sobre el tiempo en el rango y los perfiles de glucosa ambulatorios, se han agregado nuevas recomendaciones para el uso de esos datos en el manejo de la glucemia. 

«Creo que esto será muy útil para los proveedores, particularmente ahora que estamos viendo mucho más uso de MCG en una población más amplia de diabetes tipo 2», dijo Neumiller.

El documento 2020 también incorpora actualizaciones previas de «estándares de vida» en tiempo real realizadas en marzo y agosto de 2019, así como nuevos desarrollos que ocurrieron desde agosto, incluida la aprobación del primer agonista GLP-1 oral, semaglutida ( Rybelsus, Novo Nordisk) .

«Gran problema» de consideraciones de costos abordadas en todo

Dispersos en todo el documento hay referencias a consideraciones financieras que plantean barreras a las capacidades de los pacientes para acceder a las terapias recomendadas.

Estos incluyen información adicional sobre el costo de los medicamentos, particularmente la insulina, en la sección sobre cómo mejorar la atención y promover la salud en las poblaciones (sección 1), y el uso de insulinas no análogas (Figura 9.2) en la sección sobre intensificación de la terapia.

«Hemos tratado de incluir orientación e información adicional sobre las mejores prácticas en estos productos más asequibles para aquellos que desafortunadamente no pueden pagar los productos más nuevos. Es un gran problema», comentó Neumiller.

Y con respecto al alto costo de los nuevos agentes para la diabetes tipo 2 ahora más ampliamente recomendados, dijo: «Hacemos recomendaciones basadas en la evidencia. Ciertamente, el pago es siempre una parte de la discusión. Pero muchas de esas decisiones se toman en función de la orientación. Creo que este es uno de esos cambios importantes que provocarán una discusión en el lado del pagador, así como en el lado del uso clínico práctico, y solo tendremos que ver cómo se implementa».

En general, Neumiller dijo sobre los Estándares 2020: «Espero que los médicos encuentren útiles las nuevas figuras y tablas, y la orientación sobre el uso de MCG y tecnología».

«Y definitivamente espero que la atención primaria, así como las audiencias de endocrinología, consideren los nuevos datos y recomendaciones para las terapias para reducir la glucosa en pacientes con riesgo de enfermedad cardiovascular y enfermedad renal y realmente comenzar una discusión sobre cómo implementar el uso de estos terapias en personas que pueden estar en la meta A1c. Creo que va a provocar una discusión, y estoy realmente interesado en ver cómo se desarrolla».

Fuente: https://www.medscape.com

Referencia: Diabetes Care. Published online December 20, 2019