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La cirugía para perder peso se asoció con una pequeña elevación del riesgo absoluto de suicidio o autolesión no fatal (principalmente por sobredosis de drogas) en comparación con el tratamiento no quirúrgico para la obesidad, en dos cohortes grandes pareadas en Suecia.^[1]

Los pacientes con y sin historial de autolesión previo a la cirugía tenían un mayor riesgo de estos desenlaces, en el estudio publicado en versión electrónica el 9 de enero en Lancet Diabetes & Endocrinology.

Sin embargo, la cirugía bariátrica también se ha asociado con una mayor sobrevida en varios estudios observacionales bien diseñados, por lo que «a pesar de nuestro hallazgo de un mayor riesgo de suicidio, no creemos que estos resultados deban desalentar el uso de la cirugía bariátrica, al menos no desde la perspectiva de la sobrevida», escriben Martin Neovius, Ph. D., del Karolinska Institute, en Estocolmo, Suecia, y sus colaboradores.

«De manera importante, aunque el riesgo relativo de suicidio es alto, el riesgo absoluto es bajo», con 42 suicidios en más de 117.000 años-persona de seguimiento, subrayan.

Además, «más allá de la mortalidad, es probable que los muchos beneficios en común y ya documentados de la cirugía bariátrica superen nuestro hallazgo de un mayor riesgo de suicidio y autolesión».

Sin embargo, estos resultados refuerzan la importancia de la evaluación psiquiátrica antes y después de la cirugía bariátrica, señalan Neovius y sus colaboradores, y «podrían ayudar a informar y refinar las guías clínicas sobre cómo seleccionar a los candidatos para cirugía y cómo darles seguimiento con el tiempo».

Del mismo modo, en un editorial adjunto, Matthew J. Spittal, Ph. D., de la University of Melbourne, en Australia, y la Dra. Gema Frühbeck, de la Universidad de Navarra, en Pamplona, España, advierten que «estos importantes hallazgos no deberían disuadir a los pacientes de beneficiarse de los abundantes efectos positivos de la cirugía bariátrica, sino más bien resaltar los desafíos que esta plantea».^[2]

Pero dado el número cada vez mayor de cirugías bariátricas en adultos y «pacientes adolescentes, que podrían ser un grupo especialmente vulnerable, los equipos multidisciplinarios que tratan a los pacientes deben estar conscientes del cúmulo de factores fisiopatológicos, psicosociales y de apoyo que interactúan mutuamente y potencialmente pueden afectar negativamente el curso posoperatorio de un paciente», aconsejan.

Las diferencias absolutas en suicidio fueron pequeñas

Existe una creciente preocupación por la presencia de mayor suicidio y autolesión después de la cirugía bariátrica, pero los estudios publicados no han tenido grupos control que hayan recibido tratamiento no quirúrgico para la pérdida de peso, o no han corregido las diferencias basales en cuanto a salud mental.

Para investigar esto, Neovius y sus colaboradores analizaron datos de dos cohortes pareadas de pacientes de cirugía bariátrica en Suecia.

El estudio SOS (Swedish Obese Subjects) incluyó algunos procedimientos obsoletos de cirugía bariátrica, pero tuvo un largo tiempo de seguimiento.

En el estudio más reciente estudio (SOReg)/Itrim de la base de datos Scandinavian Obesity Surgery Registry, los pacientes se sometieron a bypas sgástrico.

En el estudio SOS, 2.010 pacientes se sometieron a cirugía bariátrica: gastroplastía de bandas verticales (n = 1.369), banda gástrica (n = 376) y bypass gástrico (n = 265). En un periodo entre los años de 1987 a 2001, y fueron pareados con 2.037 pacientes que recibieron el tratamiento no quirúrgico habitual para la obesidad.

Durante una mediana de seguimiento de 18 años, se hospitalizaron más pacientes en el grupo de cirugía bariátrica que en el grupo control por autolesión no mortal o suicidio (87 frente a 49 pacientes, hazard ratio [HR] ajustado: 1,78; p = 0,0021).

En el estudio SOReg/Itrim, 20.256 pacientes que se realizaron un bypassgástrico laparoscópico de 2006 a 2013 se parearon con 16.162 pacientes que participaron en Itrim, un programa comercial de pérdida de peso con una dieta baja en calorías por 3 meses seguida de un plan de mantenimiento de 6 meses (con entrenamiento físico de circuitos, el uso de un podómetro, asesoría dietética y sesiones de asesoría grupal e individual).

Durante un seguimiento medio de 3,9 años, se hospitalizaron más pacientes en el grupo de cirugía bariátrica que en el grupo control por autolesión no mortal o suicidio (341 frente a 84 pacientes; HR ajustado: 3,16; p < 0,001).

«Sin embargo, es importante notar que las diferencias absolutas fueron pequeñas, especialmente para el suicidio (9 frente a 3 suicidios en el estudio SOS y 33 frente a 5 en el estudio SOReg/Itrim)», señalan Spittal y la Dra. Frühbeck.

Posibles factores de riesgo para el suicidio, se requiere seleccionar cuidadosamente a los pacientes

El riesgo de autolesión o suicidio excedente después de la cirugía bariátrica frente a la atención habitual o a un programa de estilo de vida intensivo no se explicó por la pérdida de peso insuficiente ni la recuperación del peso.

Sin embargo, se han sugerido otros posibles mecanismos, dicen Neovius y sus colaboradores. Por ejemplo, el alcohol se metaboliza de manera distinta después de la cirugía de bypass gástrico, por lo que los pacientes pueden intoxicarse más rápidamente. Las deficiencias de micronutrientes o macronutrientes que ocurren después de la cirugía bariátrica también podrían agravar la depresión o la ansiedad.

La cirugía bariátrica también causa cambios en los sistemas de señalización endocannabinoide y otras alteraciones neuroendocrinas que podrían afectar el estado de ánimo, la ansiedad y la depresión, señalan.

Además, los pacientes podrían haber tenido expectativas poco realistas sobre los cambios en la forma del cuerpo y la calidad de vida después de la cirugía.

Por ejemplo, «algunos pacientes reportan una fuerte insatisfacción con sus cuerpos después de la cirugía debido a los pliegues colgantes de piel que quedan tras grandes reducciones de peso», añaden.

«Es importante descifrar los posibles mecanismos subyacentes» para el suicidio después de la cirugía bariátrica, de acuerdo con Spittal y la Dra. Frühbeck.

En general, «uno de los mensajes clave que surgen de este estudio y otros es que el apoyo psicológico posoperatorio a largo plazo es crucial», subrayan los editorialistas, y «debe incluir una evaluación clínica para identificar [y tratar] cualquier factor de riesgo modificable para el suicidio o la autolesión».

«También puede hacerse más antes de la cirugía», enfatizan. Los médicos necesitan entrenamiento para poder identificar los trastornos psiquiátricos, especialmente entre pacientes vulnerables.

Las guías clínicas internacionales para la cirugía bariátrica ya enfatizan la cuidadosa selección de pacientes, «advirtiendo explícitamente sobre el abuso del alcohol y las dependencias a drogas, los trastornos psicóticos no estabilizados, la depresión severa y los trastornos de la personalidad y de la alimentación, así como sobre los pacientes que son incapaces de involucrarse en un seguimiento médico prolongado».

Los problemas de salud mental en general son más prevalentes en los pacientes que buscan cirugía bariátrica.

El estudio fue apoyado por National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases de National Institutes of Health y Swedish Research Council. Neovius ha recibido honorarios de Itrim por consultoría. Los conflictos de interés de los otros autores se enumeran en el artículo. La Dra. Frühbeck ha participado en una reunión de la junta de asesores de obesidad de Novo Nordisk. Spittal ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

Fuente: https://espanol.medscape.com

Referencias:

1. Neovius M, Bruze G, Jacobson P, Sjöholm K, y cols. Risk of suicide and non-fatal self-harm after bariatric surgery: results from two matched cohort studies. Lancet Diabetes Endocrinol. 9 Ene 2018. pii: S2213-8587(17)30437-0. doi: 10.1016/S2213-8587(17)30437-0. PMID: 29329975.
2. Spittal MJ, Frühbeck G. Bariatric surgery: many benefits, but emerging risks. Lancet Diabetes Endocrinol. 9 Ene 2018. pii: S2213-8587(17)30435-7. doi: 10.1016/S2213-8587(17)30435-7. PMID: 29329974.