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La Sociedad Europea de Hipertensión (ESH) ha publicado directrices actualizadas y ampliadas para el tratamiento de la hipertensión. Las directrices, respaldadas por la Asociación Renal Europea y la Sociedad Internacional de Hipertensión, se presentaron durante la 32.ª Reunión Anual Europea sobre Hipertensión y Protección Cardiovascular en Milán, Italia, el 24 de junio. El documento de consenso de las directrices también se publicó en línea en el Journal of Hypertension. Giuseppe Mancia, MD, profesor emérito de medicina de la Universidad Milano-Bicocca, Italia, y el Prof. Reinhold Kreutz, MD, PhD, Charité – University Medicine Berlin, Alemania, fueron copresidentes del grupo de trabajo que creó el documento.

“Hemos tratado de proporcionar un mensaje simplificado a temas clave con estas nuevas pautas”, dijo Kreutz a theheart.org | cardiología medscape, “Hemos confirmado la definición de hipertensión y brindamos una guía clara para el control de la presión arterial y una estrategia general simplificada que apunta a objetivos de presión arterial similares para la mayoría de los pacientes, aunque los algoritmos de tratamiento de cómo llegar allí pueden ser diferentes para distintos grupos de pacientes”. Kreutz agregó: “Debido a que la hipertensión es tan frecuente y muchos pacientes tienen comorbilidades, no es fácil tener un enfoque para todos, pero hemos tratado de simplificar los mensajes clave tanto como sea posible, con un objetivo que es más general para toda la población.” Si bien no hay sorpresas importantes en las pautas, hay múltiples avances y cambios de valor agregado, que incluyen consejos claros sobre cómo medir la presión arterial, una actualización de los betabloqueantes en los algoritmos de tratamiento y una nueva definición y recomendaciones de tratamiento para ” hipertensión resistente verdadera “.

La definición permanece sin cambios

La definición de hipertensión permanece sin cambios con respecto a las pautas anteriores: valores repetidos de presión arterial sistólica en el consultorio de ≥ 140 mm Hg y/o valores de presión arterial diastólica de ≥ 90 mm Hg. “La definición y clasificación de la hipertensión no ha cambiado en estas nuevas directrices”, dijo Kreutz. “Aunque ha habido sugerencias de que la definición/objetivo debe cambiarse nuevamente, en particular acerca de que la reducción de la presión arterial es beneficiosa en el rango de presión muy baja, después de revisar toda la evidencia, no estamos de acuerdo con esto, y mantenemos la definición de hipertensión cuando la intervención es beneficiosa en lugar de no hacer nada o causar daño”.

Orientación clara sobre la medición

Kreutz señala que la medición correcta de la presión arterial es de vital importancia, y las nuevas directrices incluyen un algoritmo detallado sobre cómo medir la presión arterial. El método preferido es la medición automática de la presión arterial basada en manguitos. “Todavía hay muchas variaciones en la medición de la presión arterial en la práctica clínica, por lo que ahora tenemos una guía clara sobre cómo medir la presión arterial en el consultorio pero también en el hogar”, comentó. Han mejorado el uso de la medición de la presión arterial fuera del consultorio, particularmente la medición en el hogar, como útil en el manejo a largo plazo. “En el futuro, debería haber más énfasis en el seguimiento utilizando tecnología con control remoto y atención virtual”.

Umbrales para iniciar el tratamiento

En los umbrales para iniciar la terapia antihipertensiva, las guías recomiendan que el tratamiento se inicie para la mayoría de los pacientes cuando la presión arterial sistólica sea ≥140 mm Hg o la presión arterial diastólica sea ≥90 mm Hg. La misma recomendación se da para pacientes con hipertensión grado 1 (sistólica, 140-159 mmHg; y/o diastólica, 90-99 mmHg) independientemente del riesgo cardiovascular, aunque añaden que para pacientes en rango de presión arterial más bajo que no tienen daño de órganos mediado por hipertensión y que tienen un bajo riesgo cardiovascular, se puede considerar comenzar el tratamiento con cambios en el estilo de vida únicamente. Sin embargo, si no se logra el control de la presión arterial en unos pocos meses con un enfoque basado únicamente en el estilo de vida, es necesario un tratamiento farmacológico. Para los pacientes mayores (80 años o más), el grupo de trabajo recomienda iniciar el tratamiento farmacológico a una presión sistólica de 160 mm Hg, aunque se puede considerar un umbral sistólico más bajo de 140 a 160 mm Hg. Los autores señalan que los umbrales para el inicio del tratamiento farmacológico para pacientes muy frágiles deben individualizarse.

Objetivos de presión arterial

En las nuevas guías, el objetivo de presión arterial es el mismo que en las guías anteriores para la población general de pacientes con hipertensión. El objetivo es <140/80 mm Hg para la mayoría de los pacientes. Esto explica la mayor parte del efecto protector de la reducción de la presión arterial. Sin embargo, el documento de consenso señala que, a pesar del beneficio incremental más pequeño, se debe hacer un esfuerzo para alcanzar un rango de 120–129/70–79 mm Hg, pero solo si el tratamiento es bien tolerado para evitar el riesgo de interrupción del tratamiento debido a reacciones adversas. eventos, que podrían compensar, en parte o completamente, la reducción incremental en los resultados cardiovasculares. Explicando esto, Kreutz dijo: “Debemos apuntar a que la presión arterial sistólica esté dentro del rango de menos de 140 mm Hg hasta 120 mm Hg, con un objetivo específico de alrededor de 130 mm Hg para la mayoría de los pacientes y más bajo en pacientes en quienes tratamientos farmacológicos son bien tolerados y que están en alto riesgo. “El problema es que, si buscamos un objetivo inferior a 130 mm Hg, la evidencia se debilita, los beneficios disminuyen y corremos el riesgo de perder pacientes debido a los efectos adversos del uso de tantos medicamentos”, agregó. “Pero en pacientes más jóvenes y en mejor forma, recomendaríamos cuanto más bajo, mejor, pero no por debajo de 120 mm Hg”.

Kreutz señaló que las nuevas pautas han tratado de simplificar las recomendaciones sobre las presiones objetivo. “Hemos tratado de simplificar la orientación para centrarnos en un objetivo de alrededor de 130 para casi todos los pacientes. Antes no estaba tan claro. Había diferentes objetivos para diferentes grupos de pacientes con diversas comorbilidades o pacientes mayores. Pero ahora decimos el rango de 120 a 139 es adecuado para la gran mayoría de los pacientes”. Las pautas permiten objetivos ligeramente más altos para pacientes mayores y muy frágiles.

Tratamientos farmacológicos

Las pautas aconsejan que se dé prioridad a la reducción de la presión arterial sobre la selección de clases específicas de medicamentos antihipertensivos. Se recomienda como base el uso de cualquiera de las cinco clases principales de medicamentos (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA), bloqueadores beta, bloqueadores de calcio y diuréticos tiazídicos/similares a las tiazidas) y sus combinaciones como base de las estrategias de tratamiento antihipertensivo.

Aconsejan comenzar con una combinación de dos medicamentos para la mayoría de los pacientes. Las combinaciones preferidas incluyen un bloqueador de renina-angiotensina (ya sea un inhibidor de la ECA o un BRA) con un bloqueador de calcio o una tiazida/diurético similar a la tiazida, preferiblemente en una combinación de una sola pastilla para reducir la cantidad de pastillas y mejorar la adherencia y el resultado. Si la presión arterial no se controla con la combinación inicial de dos medicamentos a la dosis máxima recomendada y tolerada de los componentes respectivos, el tratamiento debe aumentarse a una combinación de tres medicamentos. “Podemos controlar el 60% de los pacientes de la población general hipertensa con terapia dual y hasta el 90% con terapia triple”, dijo Kreutz. “Solo un pequeño porcentaje necesita un cuarto fármaco”. Una nueva característica de las guías es la mejora de los betabloqueantes en los algoritmos de tratamiento.

“Es posible que los bloqueadores beta no se hayan considerado previamente como una primera opción de medicación antihipertensiva, pero vemos que en la práctica clínica, muchos pacientes son tratados con estos medicamentos porque hay muchas condiciones en las que los bloqueadores beta tienen una indicación convincente basada en la evidencia o se cree que son favorables”, dijo. “Por lo tanto, ahora estamos posicionando a los bloqueadores beta como medicamentos que se pueden usar en cualquier paso del algoritmo de tratamiento si existe una indicación dirigida por una guía u otras condiciones para las que se cree que son beneficiosos”.

Las pautas también recomiendan que todos los medicamentos se administren como preparaciones de una vez al día y que se tomen preferiblemente por la mañana. “El nuevo estudio TIME ha establecido que no hay diferencia en el resultado con la dosis matutina o vespertina, pero sabemos que la adherencia suele ser mejor cuando los medicamentos se toman por la mañana y no es recomendable tomar diuréticos por la noche”, dijo Kreutz.

“Hipertensión Verdaderamente Resistente”

Las guías han introducido un nuevo término, “hipertensión resistente verdadera”, definida como presión arterial sistólica de ≥140 mm Hg o presión arterial diastólica de ≥90 mm Hg en presencia de las siguientes condiciones: las dosis máximas recomendadas y toleradas de tres – se utilizó una combinación de fármacos que comprendía un bloqueador del sistema renina-angiotensina (ya sea un inhibidor de la ECA o un ARB), un bloqueador de calcio y un diurético tiazídico/similar a la tiazida; el control inadecuado de la presión arterial se ha confirmado mediante la medición de la presión arterial ambulatoria (preferiblemente) o en el hogar; y se han excluido varias causas de hipertensión pseudorresistente (especialmente la mala adherencia a la medicación) y la hipertensión secundaria. “Hay muchos pacientes que pueden parecer tener hipertensión resistente, pero debemos evaluarlos cuidadosamente para asegurarnos de que cumplan con el tratamiento, y luego se descubre que la mayoría de estos pacientes no son realmente resistentes”, explicó Kreutz. “Estimamos que solo alrededor del 5% de los pacientes tienen hipertensión resistente verdadera”.

Para estos pacientes con hipertensión resistente verdadera, se recomiendan dos enfoques de tratamiento. Para aquellos que no tienen enfermedad renal avanzada (tasa de filtración glomerular > 40 ml/min), se puede considerar la denervación renal. Esta es una nueva recomendación II B. Kreutz anotó que los estudios de denervación renal excluyeron a los pacientes con enfermedad renal avanzada, por lo que no hay datos para este grupo. Para estos pacientes, las pautas sugieren que se podría considerar un enfoque de combinación de diuréticos (clortalidona con un diurético de asa) a la luz de los resultados del reciente estudio CLICK.

¿Diferencias con las pautas de EEUU?

Comentando las nuevas directrices europeas para theheart.org | Medscape Cardiology, Paul Whelton, MD, presidente del más reciente comité de directrices sobre hipertensión del American College of Cardiology/American Heart Association, dijo: “La publicación de estas directrices es importante. Felicito al grupo de trabajo europeo. Es una enorme cantidad de tiempo y esfuerzo.” Whelton, quien ocupa la cátedra Show Chwan de Salud Pública Global en la Facultad de Medicina de la Universidad de Tulane en la Universidad de Tulane, Nueva Orleans, y presidente de la Liga Mundial de Hipertensión, agregó: “Diría que los cambios son graduales en lugar de importantes, pero eso probablemente sea apropiado.” Dio la bienvenida al mayor énfasis en la medición de la presión arterial fuera del consultorio y dijo que “hacia ahí debemos dirigirnos”. Cuando se le preguntó en qué se diferencian las pautas europeas de las estadounidenses, Whelton comentó: “Hay diferencias, pero no son enormes. Las principales pautas de hipertensión en todo el mundo son mucho más parecidas que diferentes”.

Señaló que tanto las directrices de EEUU como las europeas apuntan a una presión arterial objetivo de 130/80 mm Hg para la mayoría de los pacientes, pero tienen diferentes formas de emitir ese consejo. “Los europeos recomiendan un objetivo mínimo de 140/90 mm Hg, y si no hay problemas, entonces presione para llegar a menos de 130/80 mm Hg. Ese es un proceso de dos pasos”, dijo. “En los EEUU, optamos por un enfoque más directo de simplemente recomendar menos de 130/80 mm Hg. “Mi temor con el enfoque europeo es que al decir, llegue primero a 140/90 mm Hg y luego pase a 130/80 mm Hg, es probable que pierda gente. Y los médicos podrían sentir que 140/90 está bien.”

Se necesita más esfuerzo en la implementación

Whelton dice que donde faltan todas las pautas de hipertensión es en la implementación de las recomendaciones. “Todos estamos fallando en la implementación”, dijo. “Tenemos una enorme carga de morbilidad y es un área muy rentable para el manejo, pero aún así, las tasas de control de la presión arterial son muy malas. En términos generales, incluso con un objetivo muy conservador de 140/90, los mejores países solo tienen tasas de control de alrededor del 30%, y esto puede ser tan bajo como el 8% en algunos países de ingresos bajos/medios”. Whelton cree que el enfoque del control de la presión arterial debe cambiar. “Sabemos que el modelo de atención tradicional actual, en el que su médico local controla la presión arterial, no está funcionando. Es inútil”, dijo. “Esa no es una acusación contra estos médicos. Es solo que tienen problemas más apremiantes con los que lidiar, por lo que debemos buscar otros modelos”. Sugiere que el camino a seguir es a través de una atención conveniente basada en la comunidad brindada por un equipo en el que personas no médicas ayuden en gran parte del manejo y en el que se administren medicamentos confiables y asequibles en el punto de atención, con pacientes rastreados con registros de salud electrónicos para que como para identificar a aquellos que no se están adhiriendo a sus regímenes de medicación.

“Sabemos que el uso de protocolos simples funcionará para la gran mayoría de las personas. No necesitamos individualizar o complicar esto demasiado. Eso tiende a perder personas en el proceso”. Whelton señala que es bien sabido cómo diagnosticar y tratar la hipertensión, pero no se está haciendo bien. “Estamos haciendo estas cosas muy mal. En la atención de rutina, la presión arterial se mide horriblemente. Nadie aceptaría que un piloto de un avión diga que debería estar haciendo todos estos procedimientos, pero está demasiado ocupado y probablemente esté bien, pero esa es la forma en que a menudo se mide la presión arterial en la práctica clínica”, agregó. “Y realmente no podemos hacer un buen trabajo si no midiéramos correctamente la variable clave en la que se basa el diagnóstico”. Whelton también señala que la profesión médica no se está esforzando lo suficiente para que los pacientes alcancen los niveles deseados.

“Si estás en un país donde muy pocas personas están siendo tratadas y las presiones muy altas son comunes, entonces, por supuesto, primero debes concentrarte en ese grupo. Pero en la mayor parte del mundo occidental, ya hemos superado eso, por lo que puede avanzar en la cadena. Entonces llegamos a muchas más personas con presión arterial moderadamente alta que se exponen a aumentos en el riesgo, y aunque esto no es tan dramático como aquellos con presión muy alta en el nivel de riesgo individual, porque hay muchos de ellos, ahí es donde están ocurriendo muchos eventos”, dice. “Si llevamos a todos a 140/90 mm Hg, probablemente podamos prevenir el 60% de los eventos relacionados con la presión arterial. Pero si podemos reducirlos a todos a 130 mm Hg sistólica, entonces podemos prevenir entre el 75 % y el 80 % de los eventos. A menudo es bastante fácil llegar a ese objetivo, pero los pacientes necesitan ayuda y estímulo”. En el futuro, concluyó, las directrices deberían girar para centrarse más en la implementación. “Todos tratamos de hacer que las pautas sean lo más accesibles posible, pero son enciclopédicas y muchos médicos simplemente continúan haciendo lo que están haciendo. Ese es nuestro gran desafío”.

Fuente: https://www.medscape.com

Referencia: Mancia Chairperson G, Kreutz Co-Chair R, Brunström M, et al; Authors/Task Force Members:. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension Endorsed by the European Renal Association (ERA) and the International Society of Hypertension (ISH). J Hypertens. 2023 Jun 21.