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Casi dos quintas partes de las personas con diabetes tipo 2 interrumpen su medicación de segunda línea al año de comenzarla, revela un análisis que sugiere que el riesgo puede ser mayor con los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón -1 (GLP-1). La investigación, publicada en el American Journal of Management Care el 12 de diciembre, analizó los patrones de prescripción de más de 80.000 personas que comenzaron a recetar una de cinco clases de medicamentos para la diabetes de segunda línea.

«La interrupción es mala», comentó en un comunicado el primer autor David T. Liss, PhD, División de Medicina Interna General, Facultad de Medicina Feinberg de la Universidad Northwestern, Chicago, Illinois. «Es común en los cinco tipos de medicamentos, pero vemos significativamente más en aquellos a los que se recetan agonistas del receptor GLP-1», dijo, y agregó: «Presumiblemente, el médico está diciendo: ‘Necesita comenzar con un nuevo medicamento para controlar su diabetes tipo 2’, y luego, al cabo de un año, la mitad de ellos simplemente abandonan y no empiezan otro, y eso no es algo bueno». Liss dijo que los hallazgos «destacan la necesidad de nuevos enfoques de prescripción y de comprender mejor las barreras que enfrentan los pacientes al tomar estos medicamentos, para en última instancia reducir la pérdida de tiempo de los pacientes, el tiempo de los médicos y el dinero del sistema de salud». Teniendo en cuenta las mayores tasas de interrupción del tratamiento con agonistas del receptor GLP-1 frente a las sulfonilureas, Liss dijo a Medscape Medical News que estas últimas «son sin duda una opción de bajo costo». Además, la titulación de dosis con agonistas del receptor de GLP-1 «puede ser un desafío para los pacientes».

Tasas más bajas cuando las receta un endocrinólogo

El estudio también indicó que había tasas más bajas de interrupción del medicamento cuando los endocrinólogos hacían la prescripción. Liss dijo que «es razonable suponer que el endocrinólogo tenía experiencia particular tanto en los beneficios como en los inconvenientes de estos medicamentos». «Quizás pudieron aprovechar parte de esa experiencia para luego tener conversaciones más informadas con los pacientes» para la toma de decisiones compartida. Liss enfatizó, sin embargo, que para su análisis se basaron en datos de reclamaciones de seguros, que «no contienen detalles contextuales, como el razonamiento de un paciente para suspender el tratamiento así que nos queda especular un poco». Cuando se le pidió que comentara, la Dra. Marilyn Tan, profesora clínica asociada de medicina en la Facultad de Medicina de la Universidad de Stanford, Stanford, California, dijo que «las tasas de interrupción son más altas que en mi propia experiencia clínica», aunque también señaló las tasas más bajas cuando se La prescripción vino de un endocrinólogo.

«Realmente depende de cada paciente. La mayoría de mis pacientes se han sentido bastante motivados para seguir tomando agonistas del receptor GLP-1 por la pérdida de peso y los beneficios cardiovasculares, si pueden permitirse el lujo de seguir tomándolos y tolerarlos». Tan dijo a Medscape Medical News que, de hecho, existen «muchas razones» por las cuales los pacientes pueden tener dificultades con el cumplimiento de la medicación, como «horarios ocupados, una gran cantidad de pastillas, efectos secundarios de la medicación, falta percibida de eficacia y, lo más importante, los costos». Observó que los pacientes con diabetes también suelen tener «múltiples medicamentos y horarios de medicación complicados», por lo que el régimen general «puede volverse muy complicado y oneroso».

Rodolfo J. Galindo, MD, Director del Centro Integral de Diabetes del Sistema de Salud de la Universidad de Miami, Miami, Florida, comentó que, «desafortunadamente, esto no es nuevo en la práctica clínica», ya que estudios anteriores han revelado «altas tasas de discontinuación de medicamentos» con medicamentos para la diabetes.» De hecho, un estudio reciente realizado por Galindo y colegas con datos transversales de las Encuestas del Panel de Gastos Médicos de 2010-2019 indicó que las tasas de interrupción de los medicamentos para reducir el peso fueron casi el doble que las de los medicamentos para inducir el peso.

Dijo a Medscape Medical News que la «respuesta correcta» a la pregunta de por qué los pacientes interrumpen la medicación es «normalmente multifactorial». «Algunos pacientes suspenden la medicación debido a los efectos secundarios, aunque no con mucha frecuencia en los ensayos clínicos, pero muchas personas suspenden los agonistas del receptor GLP-1 también debido a problemas de suministro, falta de cobertura de seguro y cambio a otros agentes». Galindo explicó que la demanda de agonistas del receptor GLP-1 hace que se estén utilizando fuera de etiqueta, lo que está afectando la oferta, y su alto costo es un problema. Además, la cobertura de seguro para ellos no es consistente en los Estados Unidos.

«Hoy están cubiertos», afirmó, «y mañana dicen que hace falta una autorización previa» para prescribirlos. «Esto es muy relevante» para la cuestión de la interrupción del tratamiento y «es alarmante». Galindo también señaló que el período cubierto por el estudio es anterior a los Estándares de atención médica en diabetes de 2018 de la Asociación Estadounidense de Diabetes, que desplazó el énfasis del manejo de los niveles de A1c a las «complicaciones cardiovasculares y luego cardiorrenales». Por lo tanto, el estudio tiene «cinco años y apenas ha cambiado en los últimos dos o tres años».

Los autores dicen que datos recientes muestran que el 77% de los pacientes con diabetes tipo 2 que inician la medicación comienzan con metformina , «lo que refleja patrones de tratamiento en gran medida de acuerdo con las directrices clínicas». «Sin embargo, para lograr un control glucémico a largo plazo, la mayoría de los pacientes finalmente requieren una terapia combinada con otras clases de medicamentos antidiabéticos», continúan, y las opciones de terapia de segunda línea están «aumentando rápidamente». Con «datos limitados» sobre los cambios en el uso de medicamentos antidiabéticos de segunda línea, el equipo se propuso investigar más a fondo examinando el período posterior a la introducción de los inhibidores del cotransportador 2 de sodio y glucosa (SGLT2).

La interrupción más común entre los agonistas del GlP-1

Realizaron un análisis retrospectivo de adultos inscritos en un plan de salud comercial o Medicare Advantage y que iniciaron una prescripción de antidiabetes índice de segunda línea entre el 1 de enero de 2014 y el 30 de junio de 2017.

Los medicamentos índice debían provenir de cinco clases:

• Sulfonilureas
• Inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (DPP4)
• Inhibidores de SGLT2
• Agonistas del receptor de GLP-1
• Tiazolidinedionas

Se requirió que las personas tuvieran diabetes tipo 2 preexistente, al menos un reclamo de farmacia por metformina durante los 6 meses anteriores a la fecha índice y un reclamo de farmacia en la fecha índice que incluyera un medicamento índice, con un suministro de al menos 28 días. Los investigadores identificaron a 82.624 adultos con diabetes tipo 2 que cumplían los criterios de inclusión, de los cuales el 54,0% eran hombres. La mayoría (57,0%) tenía un plan de seguro comercial que no era Medicare y el 61,5% no tuvo complicaciones de la diabetes. Las sulfonilureas fueron el medicamento índice prescrito con mayor frecuencia, en el 51,0% de los casos, seguidas de los inhibidores de DPP4 (24,0%), los inhibidores de SGLT2 (11,6%), los agonistas del receptor de GLP-1 (8,1%) y las tiazolidinedionas (5,3%). Durante el seguimiento, el 63,6% de los pacientes tuvo una modificación del tratamiento. Lo más común fue la interrupción del tratamiento, en un 38,6%, mientras que un 19,8% tuvo una intensificación del tratamiento y un 5,2% cambió de clase de tratamiento.

Los investigadores informan que la interrupción fue más común entre los pacientes a los que inicialmente se les había recetado un agonista del receptor GLP-1, con un 50,3% frente a un 36,6% con sulfonilureas, un 39,5% con inhibidores de DPP4, un 39,4% con inhibidores de SGLT2 y un 34,2% con tiazolidinedionas. El análisis proporcional multivariado de Cox reveló que los pacientes tenían significativamente más probabilidades de suspender los agonistas del receptor de GLP-1, con un índice de riesgo de 1,28, y los inhibidores de DPP4, con un índice de riesgo de 1,07, que las sulfonilureas. El equipo también encontró que, en comparación con las sulfonilureas, los pacientes tenían significativamente más probabilidades de cambiar de todas las demás clases de medicamentos y menos probabilidades de intensificar su medicación.

Las personas de entre 18 y 44 años tenían más probabilidades de suspender, cambiar e intensificar su medicación que las personas mayores, independientemente de la prescripción, y los hombres tenían un riesgo menor de modificación del tratamiento de cualquier tipo que las mujeres. Recibir la prescripción de un endocrinólogo se asoció con un menor riesgo de interrupción y una mayor probabilidad de intensificación que la de un médico de familia o de medicina interna.

El apoyo financiero y el acceso a los datos para este trabajo se proporcionaron a través de una subvención a la Universidad Northwestern de UnitedHealth Group, la compañía cuyo brazo de seguros brindó cobertura a los miembros bajo estudio.

Fuente: https://www.medscape.com

Referencia: Liss DT, Cherupally M, O’Brien MJ, et al. Treatment modification after initiating second-line medication for type 2 diabetes. Am J Manag Care 2023;29:661-668.