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Es probable que millones de estadounidenses con hipertensión resistente al tratamiento no se sometan a pruebas para determinar si su presión arterial alta es impulsada por el aldosteronismo primario (AP), a pesar de las directrices que exigen tal enfoque, según los hallazgos del primer estudio multicéntrico a gran escala sobre las prácticas de pruebas de AP.

Los investigadores realizaron una revisión retrospectiva de las pruebas de AP entre 269.010 pacientes que cumplían con la definición de hipertensión resistente al tratamiento y fueron manejados en cualquiera de los 130 centros médicos de la Administración de Salud de Veteranos (VHA) entre 2000 y 2017. Los resultados mostraron que, a pesar del hecho de que el AP es altamente prevalente entre los pacientes con hipertensión resistente al tratamiento, solo 4277 (1,6%) se sometieron a evaluación de AP durante una mediana de seguimiento de 3,3 años después de que cumplieron por primera vez los criterios definitorios, Jordana B. Cohen, MD, y sus asociados informan en un estudio publicado en Annals of Internal Medicine el 28 de diciembre.

«Las tasas de pruebas tampoco cambiaron significativamente durante casi 2 décadas a pesar de un número creciente de pautas que recomiendan las pruebas para el AP en esta población», incluidas las recomendaciones más recientes de la Endocrine Society, emitidas en 2016, señala Cohen, un nefrólogo e investigador de hipertensión en la Facultad de Medicina de la Universidad de Pensilvania, Filadelfia, Pensilvania, y sus colegas.

La mayoría de los pacientes del estudio (casi el 90%) fueron atendidos por un médico de atención primaria (PCP). El pequeño porcentaje de pacientes atendidos por un nefrólogo o endocrinólogo tenía más del doble de probabilidades de someterse a una prueba de AP que los atendidos por un PCP o un cardiólogo.

Los médicos que sí solicitaron una prueba de AP tenían muchas más probabilidades de tratar a los pacientes con la medicación adecuada, un antagonista del receptor de mineralocorticoides (ARM). Además, la terapia se inició antes, encontraron los investigadores. «Nuestros resultados corroboran» informes anteriores de sistemas de salud más pequeños y sugieren que la dramática infrautilización de la evaluación del AP «es un problema en todo Estados Unidos», dijo Cohen en una entrevista. La experiencia de la VHA «es muy representativa de lo que creemos que ocurre en la práctica estadounidense» y contrasta con la reputación de la VHA de «hacer un buen trabajo en el manejo de la hipertensión» en general, anotó.

Diagnóstico perdido, tratamiento perdido

Cohen cree que una serie de factores probablemente ayuden a impulsar la tasa abismalmente baja de pruebas de AP que observaron en el sistema VHA. Ella cree que las tasas de pruebas de AP también son bajas en otros lugares.

En primer lugar, el manejo óptimo de la hipertensión «a menudo se da por sentado», pero es un desafío en las prácticas de atención primaria ocupadas, por lo que es probable que muchos de los pacientes se pierdan, dijo. Cohen citó los esfuerzos en su institución, así como por el sistema VHA para emplear mejor los registros de salud electrónicos para marcar a los pacientes con hipertensión resistente al tratamiento, definida como pacientes cuya presión arterial sistólica o diastólica permanece en o por encima de 140/90 mmHg en al menos dos mediciones con al menos un mes de diferencia mientras el paciente está en tratamiento con tres fármacos antihipertensivos convencionales, y para guiar a los médicos a solicitar las pruebas y los tratamientos adecuados para estos pacientes.

Muchos proveedores de atención «ven por error la hipertensión resistente al tratamiento como una enfermedad de incumplimiento», aunque con mucha más frecuencia es el resultado de un diagnóstico perdido y una intervención inadecuada, explicó.

Médicos en negación; Los efectos secundarios de los ARM pueden desalentar la prescripción

Una segunda gran causa de las bajas tasas de pruebas de AP es que los médicos cometen el error de pensar que el resultado de una prueba de AP no cambiará la forma en que tratan a estos pacientes. El tratamiento establecido para la mayoría de los pacientes con hipertensión resistente al tratamiento, así como AP, es agregar una ARM, ya sea espironolactona o eplerenona (Inspra).

Muchos proveedores se aferran a la creencia de que comenzarán una ARM en estos pacientes sin determinar primero su estado de AP, dice Cohen, pero los datos que ella y sus colegas recopilaron muestran lo contrario. En general, alrededor del 13% de todos los pacientes del estudio comenzaron el tratamiento con una ARM durante el seguimiento. La probabilidad de iniciar el tratamiento con esta clase de fármacos fue cuatro veces mayor entre los pacientes sometidos a prueba de AP en comparación con los que no fueron evaluados.

Las pruebas de AP también aceleraron el inicio del uso de ARM en más de un año en comparación con los pacientes no evaluados. «Los proveedores piensan que prescriben una ARM» a pacientes resistentes al tratamiento», pero es parte de su negación. No están utilizando los tratamientos basados ​​en la evidencia [espironolactona o eplerenona], tal vez debido a preocupaciones sobre los efectos secundarios de la ARM, aunque se han superado bastante bien durante los últimos 20 años», observó.

Cohen dice que la ginecomastia es un efecto adverso que da una pausa a los médicos de VHA que ven una población de pacientes mayoritariamente masculina. «Es probablemente la mayor preocupación y por qué las pruebas de AP y el uso de ARM son bajos» en el sistema VHA, dijo. «Puede usar una dosis más baja de espironolactona y la incidencia es menos común con eplerenona», aunque el uso de eplerenona no elimina por completo todos los casos de ginecomastia, anotó.

En los hospitales de la Universidad de Pensilvania, los hombres a menudo comienzan primero con espironolactona porque conserva una ventaja de precio significativa, aunque la eplerenona ahora es genérica, pero «si hay un indicio de ginecomastia, rápidamente cambiamos a eplerenona, que generalmente se tolera bien, » Ella explicó. Y aunque la eplerenona tiene la reputación de ser menos eficaz que la espironolactona, «he recetado mucha eplerenona y he obtenido buenos resultados», dijo Cohen. «Incluso si la reducción de la presión arterial no es tan grande en comparación con la espironolactona, todavía mitiga los efectos tóxicos de la aldosterona en los órganos diana».

La hiperpotasemia es la otra gran preocupación sobre la espironolactona y la eplerenona. Ambos agentes la causan aproximadamente a la misma tasa, aunque la tasa es menor en pacientes sin enfermedad renal crónica. Un nuevo ARM no esteroideo, finerenone, causó sustancialmente menos hiperpotasemia en un ensayo reciente de fase 3, FIDELIO-DKD , y como ARM no esteroideo, no causa ginecomastia. La finerenona es prometedora como una opción potencialmente más segura para el tratamiento de la AP y la hipertensión resistente al tratamiento, señaló Cohen, pero hasta ahora no se han lanzado ensayos clínicos avanzados para examinar su eficacia para estas indicaciones.

Las pruebas de AP permiten una opción quirúrgica

Una tercera razón para evaluar la AP en pacientes con hipertensión resistente al tratamiento es que pasar directamente al tratamiento con ARM niega la evaluación del paciente de un adenoma suprarrenal unilateral como la causa del exceso de aldosterona. Cuando existen adenomas unilaterales, los pacientes son candidatos para la adrenalectomía. A pesar de la ventaja potencial que esto brinda a los pacientes para eliminar la causa de su AP sin la necesidad de un tratamiento farmacológico adicional, algunos médicos no ven esto como una justificación convincente para evaluar la AP porque tienen un sesgo en contra de la cirugía o han visto demasiados casos en el que la cirugía no logró producir una resolución completa de la hipertensión.

«Se trata de establecer expectativas de manera adecuada» para el impacto de esta cirugía, dijo Cohen. «La adrenalectomía no es una cura; simplemente elimina la fuente del exceso de aldosterona». Pero en pacientes con AP e hipertensión de larga duración, esto a menudo no es suficiente para resolver por completo la patología cardiovascular arraigada.

PCP, cardiólogos de zonas rurales con menor probabilidad de ordenar pruebas de AP

De los 269.010 pacientes analizados por Cohen y sus coautores, la edad promedio fue de 65 años; El 96% eran hombres; la mitad eran obesos; y el 40% tenía diabetes. Los investigadores excluyeron a los pacientes que ya habían sido evaluados para AP, así como a aquellos que ya estaban recibiendo tratamiento con una ARM Para el 88% de los pacientes, el médico principal que supervisaba la atención era un PCP. Un cardiólogo fue el médico principal para el 10%; un nefrólogo, el 1%; y un endocrinólogo, por menos del 1%.

La tasa de pruebas de AP varió en los 130 centros VHA que contribuyeron con datos, desde cero hasta 6%. Los datos de las pruebas mostraron que los endocrinólogos eran más propensos a solicitar pruebas de AP, haciéndolas 2,48 veces más a menudo que los PCP. Los nefrólogos tenían aproximadamente el doble de probabilidades de solicitar pruebas de AP que los PCP, y los cardiólogos ordenaban pruebas aproximadamente a la misma tasa que los PCP.

Los pacientes tratados en centros VHA en ubicaciones rurales tenían casi la mitad de probabilidades de someterse a pruebas que los pacientes tratados en centros no rurales. El número de pacientes con hipertensión resistente al tratamiento atendidos por un médico o en un centro no tuvo una relación significativa con la frecuencia de las pruebas de AP.

El estudio no recibió financiación comercial. Cohen ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

Fuente: https://www.medscape.com

Referencia: Cohen JB, Cohen DL, Herman DS, et al. Testing for primary aldosteronism and mineralocorticoid receptor antagonist use among U.S. Veterans : A Retrospective Cohort Study. Ann Intern Med. 2020 Dec 29.