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No es ningún secreto que el número de pacientes con diabetes tipo 2 (DMT2) se multiplica cada día. En muchos países, la diabetes tipo 2 se maneja principalmente en la atención primaria y no en los consultorios de especialistas, pero son los especialistas los que han escrito la mayoría de las pautas. Ahora tenemos una nueva declaración de posición sobre el manejo de la diabetes tipo 2 de Primary Care Diabetes Europe (PCDE), escrita por nueve médicos de atención primaria y una enfermera de atención primaria. Echemos un vistazo a las diferencias.

Nueva estratificación de riesgo

Las pautas del PCDE recomiendan un nuevo sistema de estratificación del riesgo que coloca a los pacientes con una edad más temprana al momento del diagnóstico en mayor riesgo cardiovascular. Esto tiene sentido; cuando uno vive durante más tiempo con diabetes, hay mayores posibilidades de desarrollar complicaciones micro y macrovasculares. En consecuencia, la estratificación de riesgo propuesta clasifica a los pacientes de «riesgo cardiovascular muy alto» si tenían menos de 40 años en el momento del diagnóstico o si tenían antecedentes de enfermedad cardiovascular, múltiples factores de riesgo cardiovascular no controlados (hipertensión, hiperlipidemia, obesidad, tabaquismo y / o inactividad física), enfermedad renal crónica (ERC) con una tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) < 60 ml/min/1,73 m² o albuminuria.

Todos los demás pacientes con DMT2, incluidos los obesos, se clasifican como de «alto riesgo cardiovascular». No existe una clasificación de «riesgo bajo» o «riesgo moderado», lo que subraya la opinión del PCDE de que todos los pacientes con DMT2 tienen un riesgo cardiovascular significativo.

Un enfoque de tratamiento de ‘tratar para mitigar’

Los datos convincentes del ensayo VERIFY mostraron una separación en los resultados cardiovasculares (es decir, retraso en el tiempo hasta el primer evento macrovascular adjudicado) con la terapia de combinación temprana. Por lo tanto, las pautas de PCDE se alejan del enfoque clásico de tratamiento hasta el fracaso (aumento gradual de la farmacoterapia cuando los niveles de A1c han aumentado y permanecen más altos durante un tiempo). En su lugar, recomiendan un enfoque de riesgo de «tratamiento para mitigar», en el que la terapia dual con metformina más un inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2) o un agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón (GLP-1) se inicia en el para los pacientes clasificados como de alto riesgo o de muy alto riesgo para obtener un beneficio cardiovascular más temprano y mejorar la durabilidad del tratamiento.

Para los pacientes con riesgo cardiovascular muy alto, se alienta a los médicos a observar el factor modificador de la enfermedad que coloca al paciente en esa categoría de riesgo muy alto: enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD), insuficiencia cardíaca o ERC. Para el grupo ASCVD, se recomienda el inicio de metformina más un inhibidor de SGLT2 o agonista del receptor de GLP-1 como terapia dual. En el grupo de insuficiencia cardíaca, esto cambia a metformina más un inhibidor de SGLT2, junto con la recomendación de evitar la pioglitazona y la saxagliptina y usar la terapia de insulina basal con precaución.

Finalmente, para el grupo de ERC, las guías recomiendan metformina más un inhibidor de SGLT2, con un agonista del receptor de GLP-1 como terapia de tercera línea, seguido de un inhibidor de la dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4) como una opción alternativa. También recomiendan reducir la dosis de glinidas y reducir o suspender las sulfonilureas si la TFGe es < 45 ml/min/1,73 m², para minimizar el riesgo de hipoglicemia.

Se alienta a los médicos a dar preferencia a los agentes que no causan hipoglicemia, especialmente en pacientes de muy alto riesgo con enfermedad cardiovascular establecida. La ocurrencia de eventos cardiovasculares o mortalidad por todas las causas es de dos a tres veces mayor en pacientes con eventos hipoglicémicos.

El uso de insulina en pacientes de muy alto riesgo ahora se ha relegado a una opción de último recurso y se recomienda solo si todas las demás opciones han fallado y no se cumplen los objetivos glicémicos. Los autores también discuten el acceso y el costo de los medicamentos, y recomiendan sulfonilureas o meglitinidas de nueva generación para pacientes de alto riesgo para quienes los costos de los medicamentos deben minimizarse. La pioglitazona se recomienda para pacientes con enfermedad del hígado graso no alcohólico, particularmente aquellos con resistencia a la insulina .

DMT2 con edad avanzada u obesidad

Los estudios de modelos de multimorbilidad sugieren que los años de vida perdidos en una etapa posterior debido a la diabetes no son tan significativos como con otras comorbilidades, como las enfermedades cardiovasculares o el cáncer. Como tal, el PCDE recomienda un control glicémico relajado con metas de A1c menos estrictas en pacientes de edad avanzada.

Para estos pacientes, la metformina sigue siendo la terapia de primera línea y se ha promovido el tratamiento con inhibidores de la DPP-4 por su seguridad y facilidad de uso. La clave para este grupo sería reevaluar la adherencia en cada visita y evitar múltiples medicamentos inyectables diarios siempre que sea posible. Los pacientes con diabetes tipo 2 y obesidad se clasifican como de alto riesgo, y la declaración de posición recomienda categóricamente evitar los agentes que conducen al aumento de peso, como la mayoría de las sulfonilureas, glinidas, pioglitazona e insulina. Si se necesita insulina basal, se debe considerar el uso de combinaciones de insulina de proporción fija / agonista del receptor de GLP-1 en lugar de solo basal, siempre que sea posible.

En resumen, la declaración de posición enfatiza el inicio temprano de la terapia dual y la estratificación de riesgo elevado para las personas cuya diabetes tipo 2 se diagnostica a una edad temprana. En congruencia con otras pautas, PCDE recomienda el uso de inhibidores de SGLT2 para pacientes con DMT2 e insuficiencia cardíaca o ERC, e inhibidores de SGLT2 / agonistas del receptor de GLP-1 para aquellos con DMT2 y ASCVD.

Fuente: https://www.medscape.com

Referencia: Seidu S, Cos X, Brunton S, et al. A disease state approach to the pharmacological management of Type 2 diabetes in primary care: A position statement by Primary Care Diabetes Europe. Prim Care Diabetes. 2020 Jun 9:S1751-9918(20)30189-3.