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Los estudios han demostrado vínculos entre el uso de estatinas y la diabetes tipo 2 (DMT2) durante más de una década. Un cambio en la etiqueta de los medicamentos de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EEUU. advirtió en 2012 sobre informes de mayores riesgos de niveles altos de glucosa en sangre y niveles de hemoglobina glicosilada (A1c). Sin embargo, en la misma advertencia, la FDA dijo que «sigue creyendo que los beneficios cardiovasculares de las estatinas superan estos pequeños riesgos incrementados».

De hecho, aunque la advertencia provocó mucha discusión en ese momento y una serie de metaanálisis y otros estudios observacionales en años más recientes, esa conclusión parece mantenerse entre los médicos y las directrices de la sociedad. Por ejemplo, en un indicador de práctica reciente sobre el riesgo de diabetes con estatinas publicado en el BMJ, Ishak Mansi, MD, del Sistema de Atención Médica VA de Orlando, Orlando, Florida y sus colegas, escriben: «Este posible efecto adverso de la diabetes con estatinas «El uso no debería ser una barrera para iniciar el tratamiento con estatinas cuando esté indicado». También pidieron más investigaciones para responder preguntas como: «¿Es reversible la diabetes asociada a las estatinas al suspenderlas? ¿El uso intermitente minimizaría este riesgo y al mismo tiempo mantendría los beneficios cardiovasculares?»

Un estudio anterior entre personas con alto riesgo de diabetes encontró tasas significativamente más altas de diabetes incidente a los 10 años entre los pacientes que recibieron placebo, metformina o intervención en el estilo de vida que también iniciaron el tratamiento con estatinas. Jill Crandall, MD, Facultad de Medicina Albert Einstein, ciudad de Nueva York, y sus colegas concluyen: «Para pacientes individuales, es evidente que es necesario equilibrar un modesto aumento potencial en el riesgo de diabetes con las reducciones consistentes y altamente significativas en infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y muerte por enfermedad cardiovascular asociada con el tratamiento con estatinas». En la misma línea, una revisión reciente realizada por Byron Hoogwerf, emérito del Departamento de Endocrinología, Diabetes y Metabolismo de la Clínica Cleveland, Cleveland, Ohio, se titula: «Las estatinas pueden aumentar la diabetes, pero el beneficio aún supera el riesgo».

Rosuvastatina vs Atorvastatina

El último estudio en este campo es un análisis del ensayo controlado aleatorio LODESTAR de 4.400 pacientes con enfermedad de las arterias coronarias en 12 hospitales de Corea y compara los riesgos asociados con las estatinas individuales. El autor principal, Myeong-Ki Hong, MD, PhD, Facultad de Medicina de la Universidad de Yonsei, Hospital Cardiovascular Severance, Seúl, Corea del Sur, dijo a theheart.org | Medscape Cardiology que el estudio fue motivado por los estudios «limitados» que evalúan los resultados clínicos, incluido el riesgo de diabetes, según el tipo de estatina.

Hong y sus colegas compararon el riesgo de desarrollar diabetes entre aquellos que tomaron rosuvastatina (dosis diaria media, 17,1 mg) o atorvastatina (dosis diaria media 36 mg) durante 3 años. Si bien ambas estatinas previnieron eficazmente el infarto de miocardio, el accidente cerebrovascular y la muerte, aquellos que tomaban rosuvastatina tuvieron una mayor incidencia de diabetes tipo 2 de nueva aparición que requirió el inicio de medicamentos antidiabéticos (7,2% frente a 5,3%; índice de riesgo [HR], 1,39) y cirugía de cataratas (2,5% frente a 1,5%; HR, 1,66). En general, el HR de diabetes tipo 2 de nueva aparición fue de 1,29 (IC del 95%, 1,01 – 1,63; p = 0,04).

«Los porcentajes de diabetes de nueva aparición y cataratas están en línea con estudios previos sobre el tratamiento con estatinas en pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica», dijo Hong. «Se requiere investigación adicional que se centre específicamente en estos resultados, con mediciones más frecuentes de los niveles de glucosa y A1c para detectar diabetes de nueva aparición y exámenes oftalmológicos regulares para detectar cataratas». «Sin embargo», agregó, «al usar rosuvastatina en lugar de atorvastatina, nosotros enfatizamos la importancia de un seguimiento meticuloso y de intervenciones apropiadas en el estilo de vida para mitigar el riesgo de diabetes o cataratas de nueva aparición». Steven Nissen, MD, director académico del Instituto Vascular y del Corazón de la Clínica Cleveland, no estaba convencido y dijo que el estudio «no proporciona información útil sobre el uso de estos medicamentos».

Los investigadores utilizaron cualquier dosis que quisieron, «y los autores informan sólo la dosis mediana después de 3 años», dijo a  theheart.org | Medscape Cardiology. «Debido a que hubo una reducción ligeramente mayor en el colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL) con rosuvastatina, la dosis relativa fue en realidad más alta». «Sabemos que la diabetes de nueva aparición con estatinas depende de la dosis», dijo. «Los valores de p para la incidencia de diabetes fueron marginales (muy cercanos a p = 0,05). En consecuencia, los datos sobre diabetes no son convincentes. La eficacia similar no es sorprendente dada la dosificación abierta con efectos relativamente similares sobre los lípidos «.

Seth Shay Martin, MD, MHS, director del Programa de Trastornos Lipídicos Avanzados y del Laboratorio de Salud Digital, Centro Ciccarone para la Prevención de Enfermedades Cardiovasculares, Johns Hopkins Medicine, Baltimore, también comentó sobre los resultados. Los hallazgos están «en línea con el conocimiento existente y las directrices actuales», afirmó. «Por lo tanto, el estudio no debería influir en la prescripción». «Aunque el estudio sugiere que la rosuvastatina se asoció con un mayor riesgo de diabetes mellitus de nueva aparición que requiera antidiabéticos y cirugía de cataratas en comparación con la atorvastatina, estos hallazgos deben interpretarse con precaución dada la naturaleza abierta del estudio y requieren más investigación. » él dijo.

«Las dosis diarias medias de estatinas estuvieron algo por debajo del objetivo de prevención secundaria», anotó. «Lo ideal es que los pacientes con enfermedad de las arterias coronarias (EAC) tomen de 20 a 40 mg diarios de rosuvastatina o de 40 a 80 mg diarios de atorvastatina». “Además, los niveles de colesterol LDL no estaban optimizados en los pacientes», dijo. «El C-LDL medio fue de 1,8 a 1,9 mmol/L, lo que equivale a 70 a 73 mg/dL. En la era actual del tratamiento, generalmente tratamos niveles de C-LDL <70 mg/dL y, a menudo, <55 mg/dL en pacientes con CAD». «El hallazgo de cataratas es particularmente extraño», añadió. «Hubo una preocupación histórica por las cataratas con la terapia con estatinas, inicialmente debido a estudios en perros beagle. Sin embargo, la evidencia de alta calidad de los ensayos con estatinas no ha demostrado un riesgo de cataratas».

Entonces, ¿qué estatina tiene el riesgo más bajo de desencadenar diabetes de nueva aparición? Como señaló Hong, la literatura es escasa cuando se trata de comparar el riesgo entre estatinas específicas. Algunos estudios sugieren que el riesgo puede depender del individuo y de sus factores de riesgo específicos, así como de la dosis y la intensidad de la estatina prescrita. Un estudio reciente sugiere que, si bien la probabilidad general de desarrollar diabetes es pequeña, cuando se analiza el riesgo por años de exposición, la atorvastatina, la rosuvastatina y la lovastatina conllevan el mayor riesgo, mientras que el riesgo fue menor con pravastatina y simvastatina.

Los riesgos también parecían menores con fluvastatina y pitavastatina, pero hubo muy pocos pacientes del estudio que tomaban esos medicamentos a largo plazo para incluirlos en el subanálisis. Con el aporte de las últimas directrices de la Asociación Estadounidense del Corazón (AHA) y la Asociación Estadounidense de Diabetes, así como los hallazgos de una guía clínica sobre la diabetes asociada a las estatinas, Hoogwerf sugiere en su revisión que la toma de decisiones compartida antes de iniciar el tratamiento con estatinas de cualquier tipo incluyen las siguientes consideraciones / puntos de discusión:

• Para todos los pacientes: Detección para determinar el estado glucémico inicial; terapias sin estatinas para reducir el colesterol; y variables asociadas con un mayor riesgo de diabetes, incluidos los fármacos antihipertensivos.
• Para pacientes sin DMT2: La posibilidad de desarrollar DMT2; tipos y dosis de estatinas; el hecho de que los beneficios de las estatinas «generalmente superan con creces» los riesgos de desarrollar diabetes.
• Para pacientes con diabetes tipo 2: posibles pequeños efectos adversos sobre el control glucémico; los beneficios de las estatinas para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica, que «compensan significativamente» el pequeño aumento de A1c; y mitigación de los efectos glucémicos adversos de las estatinas con terapias para reducir la glucosa.

Vale la pena señalar que las pautas de la AHA y la ADA, entre otras, también enfatizan que dichas discusiones deben incluir la importancia de perder peso, hacer ejercicio regularmente y seguir un estilo de vida saludable para mitigar los riesgos de diabetes y enfermedades cardíacas, con o sin estatinas.

Hong, Nissen y Martin informan que no tienen relaciones financieras relevantes. Hoogwerf ha revelado su participación en Eli Lilly y su consultoría para MannKind y Zealand Pharmaceuticals. 

Fuente: https://www.medscape.com

Referencia: Lee YJ, Hong SJ, Kang WC, et al; LODESTAR investigators. Rosuvastatin versus atorvastatin treatment in adults with coronary artery disease: secondary analysis of the randomised LODESTAR trial. BMJ. 2023 Oct 18;383:e075837.