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La obesidad es una enfermedad metabólica crónica y compleja supuestamente causada por una combinación de predisposición genética y el medio ambiente. La prevalencia de obesidad en los Estados Unidos es alta y afecta a más de un tercio de la población, según las estadísticas nacionales.

En los últimos 20 años, la medicina para la obesidad se ha desarrollado como una subespecialidad. Los especialistas en obesidad están dedicados al tratamiento de la obesidad y sus comorbilidades, con un equipo multidisciplinario de profesionales que utilizan una variedad de herramientas que incluyen dieta, ejercicio, asesoramiento conductual, farmacoterapia y cirugía bariátrica.

A menos del 2% de las personas obesas en los Estados Unidos se les ofrece una receta para medicamentos para bajar de peso.

En el futuro, podemos descubrir que la obesidad es, en realidad, un grupo de enfermedades relacionadas u obesidades, dependiendo de la composición genética que creó el síndrome en un ambiente específico.

Dicho esto, en la mayoría de los casos, la pérdida de peso por la dieta, el ejercicio y el cambio de comportamiento causan cambios hormonales en el cuerpo que crean revisiones fisiológicas en el balance energético, el apetito y la saciedad. Estos cambios fomentan la recuperación de peso al “punto de ajuste del peso corporal” original. El punto de ajuste de peso corporal en la obesidad se ve alterado hacia arriba debido a la enfermedad y una fisiopatología que crea un punto de ajuste de mayor peso corporal en este entorno.

Medicamentos para la obesidad, aprobados y disponibles

Los medicamentos para el control de la obesidad crónica han sido aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) durante los últimos años e incluyen cinco agentes individuales y de combinación en la etiqueta: fentermina / topiramato, bupropión / naltrexona, orlistat, lorcaserina y liraglutida 3.0 mg.

En ensayos aleatorizados, controlados con placebo, de 1 y 2 años, el uso de estos agentes resultó en una pérdida de peso de aproximadamente 5% a 10% del peso original. Están aprobados para individuos con un índice de masa corporal (IMC)> 30 kg/m² o > 27 kg/m² con al menos una comorbilidad grave.

La fentermina sola también está aprobada para el tratamiento de la obesidad; sin embargo, se aprobó en 1959 solo por 3 meses de uso, aunque con frecuencia se usa fuera de etiqueta durante períodos de tiempo más largos.

¿Por qué no los estamos usando?

A pesar de la eficacia de la pérdida de peso del 5% al ​​10%, se ofrece menos del 2% de las personas obesas en los Estados Unidos y surte una receta para uno de estos medicamentos. Se han citado varias razones para esta aparente renuencia por parte de los médicos a prescribir medicamentos que funcionan y son seguros.

Una de las razones es la insuficiente cobertura de seguro de estas recetas. Aunque la cobertura está mejorando, en este momento no está ni al 100% ni siquiera cerca de ella. Algunos de los medicamentos más nuevos son bastante costosos y, para muchos pacientes, financieramente insostenibles para el uso crónico.

Si la obesidad se considera una falla moral, ¿por qué tratarla con una píldora o cirugía?

Otra barrera es la percepción pública de la obesidad como una cuestión de fuerza de voluntad en lugar de una enfermedad. El conocimiento general de la obesidad como una enfermedad no ha penetrado y, por lo tanto, muchos aún consideran que los medicamentos y la cirugía bariátrica son la salida fácil o la muleta. Si la obesidad se considera una falla moral, ¿por qué tratarla con una píldora o cirugía?

Otras barreras para el cuidado de los pacientes con obesidad son la falta de tiempo por parte del médico y el estigma, que los médicos vinculan con la falta de motivación del paciente.

Por último, los médicos están inadecuadamente capacitados en medicina de la obesidad. Los esfuerzos para capacitar a los médicos han llevado a la formación de la Junta Americana de Medicina de la Obesidad y al advenimiento de varios programas de becas de medicina para la obesidad en todo el país.

El USPSTF: Sólo enfoques de comportamiento

La Declaración de la Recomendación del Grupo de Servicios Preventivos de EEUU (USPSTF, por sus siglas en inglés) de 2018 solicita a los médicos que ofrezcan o refieran a pacientes con IMC > 30 kg/m² a intervenciones intensivas de comportamiento de múltiples componentes como la forma más segura de tratar la obesidad.

La declaración menciona los medicamentos para el tratamiento de la obesidad y los ensayos que han demostrado su eficacia y seguridad. Sin embargo, la conclusión de la sección sobre farmacoterapia indica que los ensayos estaban cargados de limitaciones, incluidos los datos faltantes y el seguimiento deficiente.

Además, se hace una gran cantidad de “daños potenciales múltiples” de los medicamentos, enumerando todos los efectos secundarios de cada medicamento, desde ansiedad y sequedad de boca, que son más comunes, hasta pancreatitis, que es muy poco frecuente. Estas son críticas más duras que las que se dan a los ensayos de agentes antihipertensivos o agentes hipolipemiantes, o incluso medicamentos para la diabetes.

Terapia crónica para una condición crónica

La discusión de las intervenciones de farmacoterapia incluye la afirmación de que “faltaban datos sobre el mantenimiento de la mejora después de la interrupción de la farmacoterapia”. Pero no esperaría un mantenimiento de la mejoría después de suspender la farmacoterapia para la hipertensión o la diabetes tipo 2, que se consideran enfermedades. Del mismo modo, no debe esperar una pérdida de peso sostenida después de suspender la medicación que reajusta el punto de ajuste del peso corporal al mejorar la saciedad.

La pérdida de peso puede reducir la morbilidad por otras afecciones crónicas que se exacerban o son causadas por la obesidad.

Las personas con obesidad necesitan terapia crónica para este trastorno implacable. Los medicamentos deben recetarse por tiempo indefinido, tal como prescribimos los antihipertensivos por tiempo indefinido para la hipertensión.

Estos medicamentos deben ser cubiertos por terceros pagadores, ya que mientras se tomen, se logrará y mantendrá una pérdida de peso significativa del 5% al ​​10%. La pérdida de peso, a su vez, puede reducir la morbilidad por otras afecciones crónicas que se exacerban o son causadas por la obesidad.

A pesar de los beneficios, solo alrededor del 1% de los pacientes elegibles llenan una receta para un medicamento para perder peso.  La mayoría de las veces, este medicamento es fentermina, que es genérico y económico, pero está aprobado por la FDA por solo 3 meses de uso.

Cirugía bariátrica

La cirugía bariátrica ofrece un 25% -33% de pérdida de peso total con el mantenimiento de la mayor parte de esa pérdida de peso a largo plazo, pero menos del 1% de los pacientes elegibles en los Estados Unidos reciben cirugía bariátrica. Las tasas de mortalidad y complicaciones son comparables a las de la colecistectomía.

La cirugía no se menciona en absoluto en las recomendaciones de USPSTF. Sin embargo, los conjuntos de datos de cirugía bariátrica han demostrado eficacia y seguridad, con un seguimiento a largo plazo con intervenciones conductuales continuas que ofrecen el mejor mantenimiento de la pérdida de peso original a lo largo del tiempo. Además, los datos muestran que ofrecer farmacoterapia para recuperar el peso después de la cirugía bariátrica puede mitigar el aumento de peso y salvar gran parte del éxito inicial de la cirugía.

La obesidad es una enfermedad crónica recurrente que requiere intervenciones conductuales y un enfoque multidisciplinario con la intensificación del tratamiento, incluida la farmacoterapia y la cirugía, según el IMC y las comorbilidades.

En el futuro, un enfoque y un algoritmo estratificados tal vez proporcionen un mejor método para evaluar el riesgo que el IMC, y se pueden ofrecer combinaciones de terapias nuevas y nuevas, que incluyen intervenciones conductuales, terapia de ejercicios, farmacoterapia, dispositivos y cirugía bariátrica, para lograr Pérdida de peso sostenida y significativa y mejoría de los riesgos de morbilidad y mortalidad.

Fuente: https://www.medscape.com (25-10-18)