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Las nuevas guías de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD, por sus siglas en inglés) son las primeras dirigidas específicamente a entornos clínicos de atención primaria y endocrinología. Incluyen 34 recomendaciones de práctica clínica basadas en la evidencia para la detección, el diagnóstico, el manejo y la derivación, presentadas en una tabla y un diagrama de flujo de algoritmos, así como en un texto detallado.

Las nuevas pautas son de la Asociación Estadounidense de Endocrinología Clínica (AACE) y están copatrocinadas por la Asociación Estadounidense para el Estudio de Enfermedades Hepáticas. Fueron presentados el 12 de mayo en la Reunión Anual de AACE 2022 y publicados simultáneamente en Endocrine Practice. Estos son «los primeros de este tipo para este campo de la medicina. La gran mayoría de los pacientes con NAFLD están siendo atendidos en los entornos de atención primaria y endocrinología. Solo cuando llegan a la enfermedad más avanzada son derivados a los especialistas en hígado». Por lo tanto, debemos ser los que diagnostiquen y manejen a estos pacientes porque simplemente no hay suficientes especialistas en hígado para hacerlo», dijo a Medscape Noticias Médicas Scott Isaacs, MD, copresidente del panel de redacción de las directrices.

80 millones de estadounidenses tienen NAFLD, pero muy pocos son conscientes

El espectro de NAFLD varía desde la esteatosis no progresiva hasta las condiciones progresivas de esteatohepatitis no alcohólica (NASH), NASH fibrótica y cirrosis NASH en etapa terminal. Y NASH, a su vez, es una de las principales causas de cáncer de hígado. NAFLD también está fuertemente asociado con la resistencia a la insulina, la diabetes tipo 2, la aterogénesis y la disfunción miocárdica. La prevalencia mundial de NAFLD es de alrededor del 25% y NASH, de alrededor del 12% al 14%. Sin embargo, un estudio reciente encontró que entre los pacientes en clínicas de atención primaria y endocrina, más del 70% de los pacientes con diabetes tipo 2 y más del 90% con diabetes tipo 2 tenían un índice de masa corporal (IMC) superior a 35 kg/m² también tenían NAFLD, y más del 20% de esos pacientes tenían fibrosis hepática significativa.

Problemáticamente, muy pocas personas son conscientes de que tienen cualquiera de los dos. «Es muy común. Al menos 80 millones de estadounidenses tienen esto, pero solo alrededor del 6% saben que lo tienen. Hablamos mucho de eso, pero no se habla lo suficiente», dijo Isaacs, un endocrinólogo que ejerce en Atlanta, Georgia. De hecho, la mayoría de los casos de NAFLD se diagnostican de manera incidental cuando las personas se someten a una ecografía o una tomografía computarizada por otro motivo. Y, en alrededor del 70% de los casos, las enzimas hepáticas son normales, y esos pacientes rara vez se someten a exámenes del hígado, anotó Isaacs.   En un editorial acompañante, Suthat Liangpunsakul, MD, escribe: «En mi perspectiva, como hepatólogo, esta guía de la AACE es muy práctica y fácil de incorporar a la práctica habitual en entornos de atención primaria y endocrinología. Identificación temprana y estratificación del riesgo de los pacientes con NAFLD, especialmente el grado de fibrosis hepática, son necesarios para reducir los costos de atención médica posteriores y las derivaciones de atención especializada no justificadas».

Y «una estrategia de detección eficaz también puede identificar a aquellos en entornos de atención primaria y endocrinología que pueden beneficiarse de una derivación adecuada a hepatólogos antes del desarrollo de complicaciones de hipertensión portal, enfermedad hepática descompensada y carcinoma hepatocelular”, agregó Liangpunsakul, profesor de medicina en el División de Gastroenterología y Hepatología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Indiana, Indianápolis.

Se recomienda el uso de la nueva prueba FIB-4

La guía exige la detección de todos los pacientes con alto riesgo de NAFLD, incluidos aquellos con prediabetes, diabetes tipo 2, obesidad y/o dos o más factores de riesgo cardiometabólicos, o aquellos con esteatosis hepática encontrada en imágenes y/o aminotransferasa plasmática persistentemente elevada. (es decir, durante más de 6 meses). La prueba de detección recomendada es el índice de fibrosis-4 (FIB-4), calculado a partir de la edad del paciente, el nivel de AST, el recuento de plaquetas (PLT) y el nivel de ALT: puntaje FIB-4 = edad (años) x AST (U/L )/[PLT (10 9 /L) x ALT ½ (U/L).

Aprobado recientemente por la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA), se ha demostrado que el FIB-4 ayuda a identificar enfermedades hepáticas en entornos de atención primaria. «Realmente queremos alentar a los médicos a que realicen la prueba de detección. El primer paso es la prueba FIB-4. Es un cálculo matemático que usa análisis de sangre que hacemos de todos modos», dijo Isaacs a Medscape Noticias Médicas. El FIB-4 estratifica a los pacientes en riesgo bajo, intermedio o alto de fibrosis hepática. Aquellos con bajo riesgo pueden ser manejados en entornos de atención primaria o endocrinología con un enfoque en el manejo de la obesidad y la prevención de enfermedades cardiovasculares. «Aquellos con bajo riesgo en FIB-4 todavía tienen un alto riesgo de enfermedad cardiovascular. Todavía necesitan ser controlados», observó Isaacs.

Para aquellos con riesgo intermedio, se recomienda una segunda prueba no invasiva, ya sea una medición de la rigidez hepática mediante elastografía o una prueba mejorada de fibrosis hepática (ELF). Si se determina que el paciente tiene un alto riesgo o aún es indeterminado después de dos pruebas no invasivas, se recomienda derivarlo a un especialista en hígado para realizar más pruebas, incluida una posible biopsia. Aquellos que se encuentren en alto riesgo con FIB-4 también deben ser derivados a hepatología. En los grupos de riesgo intermedio y alto, el manejo debe ser multidisciplinario, incluido un hepatólogo, un endocrinólogo y otros profesionales para prevenir tanto la enfermedad cardiovascular como la progresión a la cirrosis, dicen las pautas. «El diagnóstico no se trata de diagnosticar grasa en el hígado. Se trata de diagnosticar fibrosis, o el riesgo de fibrosis clínicamente significativa. Ahí es donde radica realmente el desafío», comentó Isaacs.

Tratamiento de NAFLD en Endocrinología y Atención Primaria: Prevención de ECV

Durante la presentación en la reunión de AACE, el copresidente del panel de directrices, Kenneth Cusi, MD, jefe de endocrinología, diabetes y metabolismo de la Universidad de Florida, Gainesville, resumió los tratamientos actuales y futuros para NAFLD. Se recomienda la intervención en el estilo de vida, la reducción del riesgo cardiovascular y la pérdida de peso para quienes tienen sobrepeso u obesidad para todos los pacientes con NAFLD, incluidos programas estructurados de pérdida de peso, medicamentos contra la obesidad y cirugía bariátrica si está indicada. Actualmente no existen medicamentos aprobados por la FDA específicamente para la EHNA, pero se ha demostrado que la pioglitazona, aprobada para la diabetes tipo 2, y los agonistas del péptido 1 similar al glucagón (GLP-1), aprobados para la diabetes tipo 2 y la pérdida de peso, son efectivos en el tratamiento de la afección y la prevención de la progresión. Se están desarrollando otros tratamientos, dijo Cusi. 

La guía también incluye una sección sobre diagnóstico y manejo de NAFLD en niños y adolescentes. Aquí, el FIB-4 no se recomienda porque no es preciso debido a la parte de edad de la ecuación, por lo que las pruebas de enzimas hepáticas se usan en pacientes pediátricos considerados de alto riesgo debido a factores clínicos. El manejo es similar al de los adultos, excepto que no todos los medicamentos utilizados en adultos están aprobados para su uso en niños. En el editorial, Liangpunsakul advierte que «el nivel de aceptación y uso de la directriz puede ser un obstáculo». Para remediar eso, advierte que «el próximo esfuerzo debe orientarse hacia la distribución de esta guía a los proveedores objetivo y el desarrollo de ‘plataformas de retroalimentación’ sobre su ejecución en el mundo real. La implementación exitosa de esta guía AACE por parte de la atención primaria los proveedores y los endocrinólogos, con suerte, reducirán la carga futura de morbilidad y mortalidad relacionadas con NAFLD».

Fuente: https://www.medscape.com

Referencias: Cusi K, Isaacs S, Barb D, et al. American Association of Clinical Endocrinology clinical practice guideline for the diagnosis and management of nonalcoholic fatty liver disease in primary care and endocrinology clinical settings. Endocrine Practice 28 (2022) 528e562.

Liangpunsakul S. A path toward improving nonalcoholic fatty liver disease care among non-hepatologists. Endocrine Practice 28 (2022) 456e457.