Sochob

Dr. Alejandro Yenes Moerbeck (a) Dr. Luis Hernán Zarate(b).
(a) Cardiólogo, Médico Jefe Cardiología ADICH
(b)Cardiólogo, Miembro Consenso Latinoamericano de Hipertensión Arterial 2008

Introducción:

La rigidez arterial (Arterial Stiffness en su palabra inglesa), es un biomarcador importante en la evaluación de riesgo cardiovascular y la evaluación de la eficacia terapéutica. Una serie de estudios longitudinales, han demostrado que parámetros que son determinados por la presión de Aorta Torácica, tales como la velocidad de la onda de pulso “PWV” (Pulse Wave Velocity, por su sigla en ingles) y el índice de aumentación “Aix” (Augmentation index, por su sigla en ingles), son independientes de los factores de riesgo de eventos cardiovasculares fatales, por encima y más allá de las tradicionales factores de riesgo (1).

En las guías ESH (2007) para el manejo de la Hipertensión Arterial. La PWV se reconoce como un importante elemento de diagnóstico, y participa también en la estratificación de riesgo (2,68).
Todo lo anterior es aun mas valioso si consideramos, como se expondrá más adelante que la rigidez arterial es si, es un fenómeno esencialmente reversible, explicado por su naturaleza funcional más que estructural.

El rol protagónico de la presión arterial central también es mencionado en diferentes guías. Estudios publicados recientemente (vg: CAFE; Sub Estudio de ASCOT(69).) han demostrado que la clásica medición de la presión sanguínea que mide la presión arterial en la arteria braquial no es satisfactoria, porque la reducción de la presión arterial por efecto de diversos fármacos antihipertensivos pueden variar en eficacia al ser registrada a nivel aórtico, mientras que paradojalmente, la presión arterial medida en la parte superior del brazo puede seguir siendo igual. Ello nos induce a pensar que la presión arterial sistólica aórtica debería considerarse como objetivo de primer orden en la terapia de la reducción de tensión arterial, en desmedro de la clásica medición braquial que hemos practicado por años.
Hoy en día disponemos de dispositivos que pueden estimar la presión arterial aórtica (PAoS) en una forma no invasiva. Nuestro grupo utiliza el Sphygmocor, dispositivo basado en la medición y registro de la curva de presión obtenida en forma no invasiva por medio de una tonometría por aplanamiento radial, siendo esta, uno de los “Gold Standard” difundiéndose su uso después de ser utilizado en el estudio CAFE.
Cabe destacar que el fenómeno de la rigidez arterial es absolutamente transversal siendo valioso para especialistas en Cardiología, Nefrología, Neurología, Ginecología, Diabetología Obesidad y otros campos.

La rigidez en las arterias de gran tamaño y las reflexiones aceleradas de la onda que conducen a un aumento de la tensión arterial en el corazón han sido asociadas con muchos de los factores más comunes de riesgo cardiovascular, tales como la edad, la hipertensión arterial, el tabaquismo, los niveles de colesterol y la obesidad; no obstante, también se ha demostrado que estos son factores predisponentes independientes de morbimortalidad cardiovascular en varios grupos de la población.

La tensión arterial central y las mediciones de la rigidez arterial constituyen parámetros importantes en la evaluación del riesgo cardiovascular. Asimismo, se ha señalado que la tensión sistólica central es un factor predisponente en la aparición de nuevos casos de enfermedad cardiovascular, independiente de la tensión arterial sistólica humeral (3). El índice de aumento aórtico (AIx) y la velocidad de la onda de pulso aórtica (PWV Ao), ambas mediciones de la rigidez aórtica y del sistema arterial, han sido asociados con el envejecimiento y con los pacientes portadores de hipertensión arterial, diabetes, hipercolesterolemia y nefropatía (4), todos ellos trastornos frecuentes de riesgo cardiovascular. Se ha demostrado que ambos parámetros son factores predisponentes independientes importantes en la mortalidad cardiovascular y de cualquier causa en pacientes con enfermedad renal terminal (5). Además, se ha señalado que el AIx es un importante marcador de riesgo independiente de la arteriopatía coronaria (6), y se ha indicado que la velocidad de la onda de pulso Aortica (VOP Ao), es un factor predisponente independiente de morbimortalidad en pacientes hipertensos (7) y diabéticos (8). Los aumentos de la rigidez arterial producen un incremento de la demanda del miocardio y de la tensión sistólica central junto con una disminución de la presión de perfusión de las arterias coronarias, lo cual aumenta de manera considerable el riesgo de infarto de miocardio, de accidente cerebrovascular y de insuficiencia cardíaca

Introducción al Stiffness

Con cada latido del corazón, el flujo sanguíneo genera una onda refleja que regresa a las arterias centrales cuyas características varían según la impedancia de los sitios vasculares periféricos. (Figura 1).

Figura 1.- Stiffness y presión de pulso en arteria Central

El envejecimiento y/o la hipertensión pueden modificar la rigidez vascular incrementándola por aceleración de la velocidad de propagación de la onda de pulso propulsiva afectando la magnitud y el momento de generación de la presión reflejada (1). Su consecuencia, la consiguiente amplificación de presión central aumentara la impedancia de entrada impuestas sobre el corazón, aumentando la carga oscilatoria que conduce a remodelación concéntrica y a la aparición de hipertrofia ventricular (2)(Figura 2)

Figura 2 Edad y onda refleja

No es factible identificar la presión de aumentación sistólica desde una medición estándar efectuada por un manguito braquial, sino que se requiere de la evaluación de la forma de onda de la presión central (8). Esta puede ser cuantificada por trazados de pulso carotideo considerando el índice de aumento (AIx),es decir la tasa de aumento sistólico tardío de la presión de pulso respecto a la presión de pulso total(9). El AIx no invasivo de Aorta central (15) , obtenida por la onda de pulso carotideo sin embargo es técnicamente difícil y sujeta a gran variabilidad por parte del usuario (11), procedimiento conocido como tonometría por aplanamiento de la carótida y, por ello, menos utilizado en la práctica.
Una alternativa a utilizar es el pulso radial, más accesible y confiable y que puede ser analizarlo directamente (12), y mediante transformación matemática estimar el aumento de presión central (13).

De esta manera el método de estimación radial puede proporcionar una útil evaluación de los cambios en la AIx durante las maniobras dinámicas, y también puede ser empleado como estimación de la carga sistólica del ventrículo – un componente clave del riesgo impuesto por la onda reflejada.
Un aspecto de enorme importancia es el considerar siempre, que la rigidez arterial es un fenómeno funcional, más que estructural y por ende esencialmente reversible, lo cual es claramente explicado si consideramos que los factores mediadores de la rigidez del vaso son reversibles como se observa en la figura 3

Figura 3.- Factores mediadores en la rigidez del vaso, según tejido comprometido

Es importante destacar que la técnica de tonometría por aplanamiento radial para obtener la curva central no invasiva ha sido validada prospectivamente como lo recuerdan Karamanoglu M et al. (13)De quien citamos; En relación a los parámetros en rangos anormales ellos…
«… preceden a la rigidez vascular y la aterosclerosis siendo considerados un factor de riesgo para la aterosclerosis. »
«… en diversos estudios demuestran claramente que PWV y el índice de aumento se asocian con cambios estructurales propios de la aterosclerosis”.
La tonometría por aplanamiento radial analiza las medidas de tensión arterial en el sistema cardiovascular y brinda información importante sobre el impacto clínico de la rigidez arterial y la reflexión de la onda, lo cual hace posible un análisis válido del riesgo cardiovascular.
Existen muchos factores asociados a la rigidez arterial, los cuales contribuyen al desarrollo de la misma.

La edad, la estatura y el sexo

Se sabe que la edad avanzada es un muy importante factor determinante del riesgo cardiovascular (19). En las personas de edad avanzada, las arterias de gran tamaño se vuelven cada vez más rígidas, lo cual deriva en un incremento de la tensión arterial sistólica y de la tensión diferencial “PP” (Pulse Pressure por sus siglas en ingles) (20); finalmente, esto puede producir trastornos tales como la hipertensión sistólica aislada (21), que es la forma de hipertensión más común en los ancianos (22). Varios estudios han indicado una asociación positiva entre la rigidez arterial (PWV Ao, AIx) y la edad (23). Tanto las mediciones de tensión arterial central (PAoS), la tensión diferencial (PP), la diferencia de presión entre el primer y el segundo pico sistólico (PAoS) y el AIx como la PWV Ao, aumentan considerablemente con la edad; no obstante, debemos destacar que el AIx y la PWV Ao, presentan características distintas (21). A modo de ejemplo, se ha demostrado que los cambios en el AIx son más marcados en las personas menores de 50 años de edad, mientras que los cambios en la PWV Ao, son más notables en los mayores de 50, y la PAoS y la PP aumentan de forma lineal con la edad. La PP o tensión diferencial central no sólo depende del volumen sistólico (un factor determinante importante de la tensión diferencial periférica) sino también de la rigidez de las arterias de gran calibre y las características de reflexión de la onda. El aumento de la rigidez arterial por la edad conduce al aumento de la diferencia de presión y de la tensión sistólica (hipertensión sistólica aislada en los ancianos). Por tanto, se ha sugerido que para poder evaluar bien el impacto que tienen la edad y los factores de riesgo en las arterias de gran calibre es necesario evaluar ambos: la PWV Ao y las mediciones centrales del análisis de la onda del pulso (21). El software de la tonometría por aplanamiento radial recurre a rangos normales validados en diferentes poblaciones de referencia tanto para el análisis de la onda del pulso como para la PWV Ao , lo cual permite al médico evaluar los resultados de cada paciente frente a rangos normales de referencia específicos para la edad y el sexo.
También se ha indicado que la baja estatura es un factor de riesgo independiente de la enfermedad cardiovascular (21, 24). Hasta cierto punto, es posible que este riesgo se deba a una longitud de trayectoria real más corta, la cual se traduce en una distancia de menor recorrido para las ondas de presión, con más precoz llegada de las ondas reflejadas en el comienzo del ciclo cardíaco (aún en la fase sistólica), lo cual causa un incremento en la tensión diferencial central y la postcarga ventricular izquierda, al encontrar la onda refleja abierta la válvula sigmoidea aortica (24).

El género

También cumple un rol importante en el grado de rigidez arterial, ya que los estudios revelan que las mujeres sanas presentan niveles de rigidez arterial considerablemente más altos que los hombres (21, 25). Una explicación es la estatura media más baja de las mujeres; sin embargo, al corregir la estatura, el sexo continúa siendo un factor predisponente independiente del AIx (21, 25).

El tabaquismo

Dado su impacto en la función endotelial y la vasoconstricción, el tabaquismo es un factor de riesgo considerable en el desarrollo y la evolución de la enfermedad cardiovascular (26). Aun en los jóvenes, las mediciones del AIx y la PWV, así como la tensión arterial central, son notablemente más altas después de fumar (27). Además, los valores iníciales de las mediciones del AIx son considerablemente más altos en los fumadores crónicos, sin distinción de sexo, estado de salud general o estado físico (27).
A pesar de estos aumentos en la tensión arterial central, por lo general, la tensión arterial humeral en los fumadores crónicos es engañosamente baja debido a la deficiente amplificación de la tensión (27). Esto ilustra la importancia del sistema de tonometría por aplanamiento radial, ya que el mismo brinda un conocimiento profundo de la tensión aórtica y de la rigidez arterial. Es bien sabido que el tabaquismo pasivo tiene efectos perjudiciales y aumenta el riesgo de infarto de miocardio; por otra parte, estudios recientes han resaltado los efectos del tabaquismo pasivo en la rigidez arterial. Estos estudios han puesto de manifiesto que, en lo que respecta a la rigidez arterial, los efectos perjudiciales que tienen ciertos niveles de exposición al humo del tabaco ambiental (humo de segunda mano) son apenas un poco más bajos, que los del fumador de tabaco (28).Otros estudios también han corroborado los efectos perjudiciales de fumar cigarros para la rigidez de las arterias de gran calibre y la reflexión de la onda (29).

La obesidad

En los últimos años, se ha observado la alta probabilidad de rigidez arterial que presentan las personas obesas, independientemente de la tensión arterial humeral, el origen étnico y la edad (32). La adiposidad central es un factor determinante del AIx, independientemente de factores tales como la edad y la tensión arterial media (PAM), y se ha sugerido que es importante considerar la distribución de la grasa corporal en la evaluación de la rigidez arterial generalizada en comparación con el peso corporal total(33). También se ha indicado que la PWV Ao, está claramente asociada a la obesidad, y un estudio señaló que la PWV Ao media era entre 4 y 9 m/s más alta en las personas obesas que en las de peso normal (34). Destacamos además, diversos estudios que utilizando el sistema de tonometría por aplanamiento radial para evaluar la función endotelial, han revelado que la obesidad se encuentra independientemente asociada a la disfunción endotelial (35). Se asoció además a la reducción de la adiposidad visceral con mejoras considerables en la función endotelial.

El ejercicio

El ejercicio hoy en día es un complemento fundamental en el tratamiento para la obesidad. Se ha comprobado que el ejercicio reduce la rigidez arterial en las personas sedentarias (20) así como en los pacientes con arteriopatía coronaria (37) e insuficiencia renal terminal (38). El ejercicio físico mejora la rigidez arterial (37), lo cual reduce el riesgo de isquemia miocárdica de manera eficaz al disminuir la demanda de oxígeno del miocardio e incrementar la perfusión coronaria (37).
Además, el ejercicio atenúa la rigidez arterial asociada al proceso de envejecimiento normal. Se ha demostrado que las personas entrenadas presentan menor rigidez arterial que las personas sedentarias de la misma edad y tensión arterial (20); y se ha señalado por lo demás, que la actividad física disminuye la expresión genética para la susceptibilidad al aumento de rigidez arterial generalizada (AIx) (33).

El colesterol

Se ha comprobado que los niveles altos de colesterol están asociados con la tensión diferencial central (PP) alta y a la rigidez aórtica y arterial generalizada, a pesar de las tensiones arteriales periféricas relativamente bajas (39). Además, el colesterol de las LDL (pero no el de las HDL) es un factor determinante independiente de la rigidez arterial, que se observa mediante un incremento del AIx (39).
Se ha demostrado que la reducción de la concentración sérica de colesterol disminuye la mortalidad cardiovascular y total (40); y está comprobado que la disminución del colesterol se encuentra asociada a la disminución en la rigidez arterial (41). Se sabe que las estatinas, en un período de 2 años reducen la PWV Ao, (42), Por otra parte, en el ensayo clínico SEARCH (Estudio de la eficacia de las reducciones adicionales del colesterol y de la homocisteína) que investiga la simvastatina, junto con la homocisteína con ácido fólico/vitamina B12, para evaluar si los tratamientos hipolipemiantes intensivos tienen efectos favorables. El análisis de la onda del pulso ha sido incorporado en un subestudio del ensayo clínico SEARCH con el fin de identificar si existen efectos favorables sobre la rigidez arterial (43).

La dieta

La importancia de mantener una dieta saludable y variada ha sido muy fomentada para mejorar la salud. No obstante, se ingieren muchas sustancias que tienen un profundo efecto sobre el riesgo cardiovascular y la rigidez arterial. A continuación se encuentra un análisis de algunas de las sustancias que han indicado tener un efecto sobre la rigidez arterial y la tensión arterial central.

La cafeína

La cafeína es una de las sustancias farmacológica de mayor utilización en el mundo; por tanto, estudios pequeños pueden exagerar sus efectos sin obvias y claras evidencias clínicas en grandes poblaciones, ello debe entonces ser considerado en el análisis sobre la rigidez arterial. Varios estudios han demostrado que la ingesta de café provoca un incremento de la rigidez arterial (33, 44, 45, 46, 47); sin embargo, un estudio reciente reveló que la rigidez arterial no se incrementa al beber café descafeinado (45). Tanto la PAoS como la AIx se han asociado con el consumo de café, aun después de una taza, sin presentarse un incremento similar en la tensión arterial humeral. Además, se ha señalado que la cafeína y el tabaquismo tienen un efecto sinérgico en la rigidez arterial (48).
El efecto perjudicial de la cafeína es también marcado en los pacientes hipertensos tratados, en quienes la rigidez aórtica aumentó durante aproximadamente tres horas. Dicho efecto tiene consecuencias aún más graves porque en muchos casos los pacientes con hipertensión arterial ya presentan una aorta más rígida que los pacientes normotensos. Este conocimiento delata la posibilidad de que los medicamentos antihipertensores no brinden protección adicional contra los efectos negativos de la cafeína (46).
La ingesta aguda de cafeína revela un efecto fundamental y desfavorable en la rigidez arterial y, por ende, en la carga ventricular izquierda; se ha sugerido que el consumo de café debería tenerse en cuenta en la disminución del riesgo cardiovascular (49).

El alcohol

Se sabe que existe una relación en forma de “U” entre el consumo de alcohol y el riesgo cardiovascular: las personas que no beben y las que beben demasiado presentan un riesgo más alto, mientras que el riesgo es menor en las personas que beben con gran moderación. Un estudio reciente indicó que también existe una relación similar en forma de “U” entre el consumo de alcohol y la rigidez arterial (AIx)(50). La ingesta de vino tinto en pacientes con arteriopatía coronaria tuvo efectos favorables en las reflexiones de la onda y en la tensión sistólica central, y no se observaron cambios en la tensión arterial humeral (51). El resultado fue similar con el vino tinto sin alcohol (51). Este estudio resalta la importancia de medir la tensión arterial central en comparación con la tensión arterial convencional al analizar los efectos de distintos agentes sobre el aparato circulatorio.

El chocolate amargo

Se ha señalado que una dieta compuesta de niveles altos de flavonoides, que se encuentran en el chocolate amargo, presenta consecuencias cardiovasculares favorables. Se ha demostrado que el consumo de chocolate amargo disminuye rápidamente la rigidez arterial generalizada y las reflexiones de la onda (AIx) y ejerce un efecto favorable sobre la función endotelial, lo cual sugiere un efecto positivo sobre el aparato circulatorio (52).

Rigidez arterial y el desarrollo de Hipertensión, el estudio ARIC (54)

Del análisis del estudio ARIC destacamos que la disminución de elasticidad en las grandes y medianas arterias se ha postulado pueden estar asociadas con las enfermedades cardiovasculares. Se examinó prospectivamente la relación entre la elasticidad arterial y el desarrollo de la hipertensión en más de 6 años de seguimiento en una cohorte de 6.992 normotensos basados en una comunidad de riesgo de Aterosclerosis (ARIC) con la finalidad de detectar la importancia de la rigidez arterial como factor de riesgo y avanzar en el diagnóstico precoz de arteriosclerosis
Los resultados sugieren claramente que la disminución de la elasticidad arterial se relaciona con el desarrollo de la hipertensión.

Valor pronóstico de PWV Ao como índice de rigidez arterial (55)

Un estudio poblacional Danés señaló la importancia pronóstica de la velocidad de la onda de pulso aórtico (PWV Ao) por encima de otros factores de riesgo cardiovascular, superando incluso a MAPA (Holter de presión 24 horas), con quien nosotros pensamos se complementa muy eficientemente.

La PWV Ao asociada con la cantidad de calcio presente en la arteria coronaria (56)

Se estudio la relación de la velocidad de la onda de pulso aórtico (PWV), una medida de rigidez de arteria central, con la presencia y la cantidad de calcio de las arterias coronarias (CAC) en una muestra de los adultos sin antecedentes de infarto de miocardio o accidente cerebrovascular , la PWV se asocia significativamente con la presencia y la cantidad de CAC, concluyéndose que la PWV se relaciona a ateroesclerosis coronaria subclínica independiente de los factores de riesgo (incluidos los índices de presión arterial) y puede ser un biomarcador de riesgo cardiovascular en individuos asintomáticos.

Velocidad de onda del pulso aórtico (PWV), un marcador de Independiente de riesgo Cardiovascular (57)

Recientes estudios epidemiológicos han demostrado que, independientemente de factores como edad, presión arterial y masa cardiaca, la PWV Ao, es un predictor de enfermedades cardiovasculares (CV) y de mortalidad en las poblaciones de sujetos hipertensos, con o sin enfermedad renal terminal. Siendo la PWV predominantemente influida por edad, este hallazgo puede ser de gran importancia para la evaluación de riesgo CV en la población geriátrica.

Factor pronóstico para enfermedad renal terminal (58)

La aorta es el principal elemento de capacitancia del árbol arterial y el aumento de su rigidez, determinada por la medición de la velocidad de la onda de pulso aórtico (PWV), siendo un fuerte predictor independiente de mortalidad cardiovascular en la población general y la enfermedad renal terminal (ERT).
Ni la arteria braquial ni la rigidez de arteria femorotibial fueron capaces de predecir los resultados cardiovasculares. Sin embargo el aumento de la rigidez de las arterias capacitantes, como la aorta, es un fuerte predictor independiente de la mortalidad cardiovascular, mientras que la rigidez de las arterias periféricas o de conducción no tienen valor pronóstico.

Reflexión del sistema arterial y riesgo coronario (59)

El propósito de este estudio fue evaluar si la forma de onda de presión Ao determinada por la reflexión a nivel de aorta ascendente se relaciona con un aumento del riesgo de cardiopatía coronaria. 190 hombres y mujeres con angina, contractibilidad global y segmentaria normal, y sin antecedentes de infarto de miocardio.
Se midió la presión de la aorta ascendente y el tiempo se inflexión definido como el intervalo de tiempo desde el inicio de una onda de presión sistólica y el punto de inflexión. Tanto el tiempo de la inflexión como el aumento del índice se asociaron con un mayor riesgo de cardiopatía coronaria.

Rigidez arterial, onda de reflexión, y el riesgo de Enfermedad coronaria (60)

El aumento de la rigidez arterial, determinado invasivamente, ha demostrado predecir un mayor riesgo de aterosclerosis coronaria. Sin embargo, las técnicas invasivas son de valor limitado para la detección y comunicación de riesgos en grandes grupos de pacientes. Este estudio prospectivo efectuado en 465 estudios coronariográficos de pacientes sintomáticos con sospecha de enfermedad coronaria, donde se evaluó coronariografía, rigidez arterial y onda de reflexión y se cuantifico no invasivamente mediante tonometría de aplanamiento de la arteria radial aplicando una función de transferencia validada para generar la correspondiente forma de onda de presión de la aorta ascendente. El aumento de la presión sistólica (APS) fue definida como la diferencia entre el segundo y el primer peak sistólico, y el aumento del índice (AIx) expresándose como un porcentaje de la presión de pulso. En el análisis univariado, una mayor AIx se asocio con un mayor riesgo de enfermedad arterial coronaria.. En el análisis multivariado, tras controlar la edad, altura, presencia de hipertensión, colesterol HDL, y medicamentos, la asociación con enfermedad coronaria significativa de riesgo continuo siendo significativa.
Entonces es válido concluir que AIx y APS, determinadas no invasivamente son manifestaciones de rigidez arterial por el aumento de las ondas reflejas, siendo importantes marcadores de riesgo independiente para enfermedad arterial coronaria prematura.

Índice de aumentación (parámetro derivado del análisis de la onda de pulso (PWA) y utilizado como una medida sustituta de rigidez arterial). Está asociado a incremento de riesgo cardiovascular(61)

Pretende este estudio evaluar si el aumento de dicho índice se asocia con aumento de riesgo cardiovascular, así como evaluar si los factores determinantes del índice de aumentación por tonometría arterial son diferentes en pacientes con enfermedad cardiovascular comparados con sujetos sanos. Fueron estudiados 216 pacientes con o sin enfermedades cardiovasculares, concluyéndose que el índice de aumento puede ser un marcador útil de riesgo cardiovascular.

Incremento de la presión aórtica predice Eventos cardiovasculares adversos en pacientes con Enfermedad Coronaria (62)

La presión de pulso (PP), un marcador de rigidez arterial, predice el riesgo cardiovascular. El objetivo fue determinar si el aumento de presión de aumentación (PA Ao) predice grandes eventos cardiovasculares adversos (MACE) y la muerte, independientemente de la PP en pacientes con enfermedad coronaria. Este estudio prospectivo de seguimiento en 297 pacientes sometidos angiografía coronaria. Los trazados de presión obtenidos en Aorta ascendente durante el cateterismo se utilizan para el cálculo de PA Ao (diferencia entre el segundo y el primer peak sistólico).
Índice de aumento (AIx) fue definido como en porcentaje del PP. Se evaluó si la PA y AIx predicen el riesgo de MACE (angina inestable, infarto agudo de miocardio, revascularización coronaria, ictus o muerte) y la muerte mediante regresión de Cox. Después de ajustar para otros predictores univariantes de MACE, la edad, y otros posibles factores de confusión, PA Ao sigue siendo un importante predictor significativo de MACE. PA Ao es un importante predictor significativo de muerte . La PA Ao predice los resultados adversos en los pacientes con CAD, independientemente de PP y otros marcadores de riesgo.

Rigidez arterial en pacientes con aterosclerosis carotídea subclínica (63)

Una mejor comprensión de las interrelaciones entre la estructura y función de las grandes arterias conduce a optimizar las estrategias de prevención de enfermedades cardiovasculares. En este estudio, se investigó si placas ecogénicas carotídeas se asocian con rigidez arterial. Se analizaron 561 sujetos (sin enfermedad coronaria o accidente cerebrovascular), voluntarios para exámenes gratuitos de salud observándose que las placas carotídeas ecogénicas pero no ecolucentes se asocian con la rigidez arterial aórtica. Esta asociación se aplica tanto a las personas con presión arterial normal y elevada. Este estudio señala la necesidad de nuevos estudios de evaluación que clarifique la interrelación entre la morfología de las placas arteriales y la rigidez Ao en la incidencia de enfermedades cardiovasculares para permitir una mejor identificación de sujetos de alto riesgo.

Importancia de la rigidez arterial como factor de riesgo. (64)

El incremento del índice de Aumentación Ao, se asoció inversamente con la práctica
de fitness cardiorespiratorio en hombres sin Enf. Coronaria conocida se analizan 201 hombres asintomáticos, edad media 51 ± 9,2 años referidos para un electrocardiograma de rutina (ECG), en ellos se practico tonometría por aplanamiento radial para obtener ondas de pulso de la arteria radial, y ondas de aorta ascendente derivadas con una función de transferencia. El AIx es la diferencia entre el primero y segundo pico sistólico de la onda de presión de aorta ascendente, expresado como porcentaje de la presión de pulso. Fitness cardiorespiratorio fue evaluado por el consumo máximo de oxígeno (VO2 máx ml/min/kg) durante una prueba de ejercicio. Los hallazgos indicaron que AIx, esta inversamente asociado con fitness cardiorespiratorio en hombres sin enfermedad coronaria.

Efecto de la terapia antihipertensiva en las pequeñas (65)

Se analizo el efectos de una terapia con un inhibidor de enzima convertidora de la angiotensina (IACE) (perindoprilo) y un beta-bloqueante (atenolol) en pacientes hipertensos no tratados esenciales. Perindoprilo, provocó un aumento en las pequeñas arterias, su morfología histológica sugiere que el cambio se debió a «remodelación».

Efecto de diferentes clases de antihipertensivos, en la presión aórtica central. (66)

La PAoS es un determinante importante de trabajo cardíaco y la hipertrofia cardiaca. La relación de la PAoS varía en función de la rigidez de los vasos sanguíneos. Interesa entonces clarificar si las diferentes clases de drogas afectan a la PA sistólica aorta y braquial de una manera similar. Comparándose cuatro clases de drogas con placebo mediante tonometría por aplanamiento radial se estudio la presión sistólica Ao y otros índices derivados. En pacientes de 65 a 85 años con PA sistólica> 150 mm Hg. Este estudio concluye, que la terapia basada en la arteria braquial puede sobreestimar el efecto de bloqueo de drogas en la P Ao S y subestimar la eficacia de los inhibidores de la ECA y de bloqueadores de calcio. La importancia clínica de esta discrepancia requiere mayor evaluación.

Rigidez arterial en mujeres postmenopáusicas: determinantes de la velocidad de la onda de pulso (67)

Estudio transversal de 385 mujeres postmenopáusicas, entre 50-74 años, Se evaluó la rigidez arterial no invasiva aórtica por tonometría de aplanamiento radial investigando el beneficio potencial cardiovascular de las detección de factores determinantes de la rigidez arterial, en mujeres postmenopáusicas evaluadas por medición de la velocidad de la onda de pulso aórtico (PWV), y su incidencia en el riesgo de accidente cerebrovascular, enfermedad coronaria y la muerte, confirmándose positivamente en los 10-12-años, de seguimiento

ESH Guía 2007 (Extracto) (68)

De las guías Europeas de hipertensión, destacamos el punto 3.1.7, referido a la importancia de las presiones centrales cuyo contenido parcial, hemos traducido en forma libre.

3.1.7 Presión arterial central

Debido a una superposición de diversas variables a lo largo del árbol, la Presión sistólica Ao y la presión de pulso (es decir, las presión ejercida a nivel del corazón, cerebro y riñón) puede ser diferentes de la medición convencional de presión braquial. Además, ya es reconocido desde largo tiempo que las presiones arteriales sistólicas
y las presiones de pulso periféricas y centrales pueden ser diferentemente afectadas por los fármacos antihipertensivos.

La característica invasiva de medición de la presión arterial central limitaba la investigación. Sin embargo, recientemente un método no invasivo se ha descrito para la estimación de la presión arterial aórtica mediante el cálculo del «Índice de aumentación» de la onda de pulso de presión registrada desde una arteria periférica. El uso de este método permite evaluar los efectos de los fármacos antihipertensivos sobre la Presión sistólica y presión de pulso central que no siempre es reflejada en forma fidedigna por
los que se ve a nivel de la arteria braquial.

Además, los resultados obtenidos de en un gran subestudio realizado dentro de un ensayo aleatorio han demostrado que la presión de pulso central según la evaluación del parámetro «Índice de aumentación” esta importantemente relacionado con los eventos cardiovasculares. Sin embargo, el papel pronóstico de la presión central frente a la presión arterial periférica requiere aun estudios de observación a gran escala asociados a los estudios de intervención.

Impacto diferencial de reducción por drogas de la presión aórtica central Principales resultados del estudio de evaluación funcional de arterias de conducción (CAFE) (69)

La reducción de la presión arterial producida por diferentes drogas podría tener efecto distinto sobre las presiones centrales respecto las presiones periféricas y por lo tanto diferir en sus efectos cardiovasculares a pesar de tener efectos similares en la presión braquial. El estudio CAFE, un subestudio del estudio ASCOT, examinó el impacto de la reducción de presiones por dos diferentes regímenes terapéuticos (atenolol ± tiazídicos versus amlodipino ± perindoprilo) sobre la presión aórtica central derivada de la curva obtenida por tonometría de aplanamiento de arteria radial (TAAR)

El estudio CAFE reclutó 2199 pacientes en 5 centros de ASCOT. Efectuándose estudio tonométrico con análisis de la onda de pulso en repetidas visitas efectuadas a lo largo de 4 años. La mayoría de los pacientes recibieron terapia de combinación a lo largo del estudio. Logrando PA sistólica braquial similar, entre los brazos de tratamiento, sin embargo a pesar de tener un impacto similar sobre las presiones braquiales la reducción de presiones centrales fueron claramente superiores en el brazo terapéutico del estudio que recibió Amlodipino. Este efecto sobre la presión central parece explicar la diferencia pronostica de ambos grupos, debemos recordar que el estudio fue abortado a los cuatro años por clara superioridad del brazo con amlodipino respecto el brazo con atenolol, en los “End points” compuestos de eventos y procedimientos cardiovasculares y desarrollo de falla renal terminal.
En resumen, hemos pretendido, entregarles una síntesis de los estudios de mayor impacto clínico en torno a rigidez arterial, y es nuestra opinión personal que la medición de rigidez arterial parece ser una fantástica opción no solo para controlar la terapia de las entidades clínicas involucradas en el denominado síndrome metabólico, sino también una poderosa herramienta para identificar muy prematuramente su instalación progresiva por su características de eficaz biomarcador precoz, lo que podría ser utilizado para dirimir en quienes instalar una conducta preventiva de enfermedades.

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